肩峰下撞击综合征的临床及影像表现

肩峰下撞击综合征

肩关节撞击综合征（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩关节在前屈、外展等活动时，肩袖、滑囊、盂唇等结构受到摩擦、挤压、撞击而引起炎症、损伤，出现肩部疼痛、活动障碍等临床症状。

广义的肩关节撞击综合征主要包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征；狭义的肩关节撞击综合征特指肩峰下撞击综合征。

文献报道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起。撞击发生于肩峰下间隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成的喙肩弓，下界是肱骨头和大结节，间隙内有冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构。多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时，喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状。

常见病因可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在。

• 原发性撞击主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击。肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等。
• 继发性撞击由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如经常进行过顶运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。

对于怀疑肩峰下撞击综合征的患者：

• X线检查是简单而必要的方法，应拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位（Y位）片和腋轴位片，可以显示骨结构的异常、肩峰下间隙宽度、肩袖肌腱和喙肩韧带钙化等并有助于鉴别诊断。
• CT检查可以更直观、立体地显示骨结构的改变。
• MRI不仅能显示骨结构的形态异常和骨髓水肿等，更有助于发现撞击造成的肩袖、滑囊等软组织结构的损伤。

本病的影像学表现可以分为病因征象和撞击相关损伤。

1、病因征象：

（1）肩峰。
肩峰形态一般在冈上肌出口位X线片上评估（图1），也可在CT/MR的斜矢状面上评估，MR观察层面一般为肩锁关节外侧的第一幅图像。
肩峰形态分为4型，Ⅰ型为扁平形，Ⅱ型为弓形，Ⅲ型为钩形，Ⅳ型为凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞击（图2，3）。
正常的肩峰斜面约呈水平或稍向前上倾斜，肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下间隙狭窄（图4）。
肩峰下骨刺常提示存在长期的慢性撞击（图5，6）。

图1 X线片评估肩峰形态。冈上肌出口位X线片示肩峰前部呈钩形（↑），为Ⅲ型肩峰。

图2，3 Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面

图4 肩峰倾斜的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T1WI示肩峰前部向前下倾斜（↑），肩峰下间隙狭窄

图5，6 肩峰下骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜冠状面T1WI（图5）和脂肪抑制T2WI（图6）示肩峰下缘增生骨赘（↑），肩峰下间隙狭窄，冈上肌腱增粗、信号增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊积液

（2）肩锁关节。

肩锁关节退变时可出现骨质增生肥大伴下缘骨刺形成，关节积液，关节囊增厚，有可能与肩袖发生撞击。
（3）喙肩韧带。
喙肩韧带增厚、钙化在斜矢状面上显示最佳，其肩峰附着处可有骨刺形成，尖端指向喙突（图7, 8, 9）。

图7 肩峰骨刺的X线片。冈上肌出口位示肩峰前下缘喙肩韧带附着处骨刺（↑）

图8，9 喙肩韧带附着处骨刺伴肩峰下撞击综合征的MR图像。肩关节MR平扫斜矢状面T1WI（图8）示喙肩韧带肩峰附着处骨刺形成（↑），肩峰下间隙狭窄，斜冠状面脂肪抑制T2WI（图9）示冈上肌腱信号增高、滑囊面纤维不连续（↑），肩峰下-三角肌下滑囊积液、滑膜增生

（4）肩峰小骨。

肩峰次骨化中心通常在22~25岁骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就称为肩峰小骨，在X线腋轴位或CT/MR横断面上观察最佳，在冈上肌出口位或CT/MR的斜矢状面上有时可见“双肩锁关节征”（图10, 11, 12）。
肩峰小骨可以不稳定，其软骨结合处或假关节下缘还可有骨刺形成，引起与肩袖的撞击。在MRI上当软骨结合处出现液性高信号时常提示肩峰小骨不稳。软骨结合处还可出现硬化、软骨下囊变及骨髓水肿。

图10，11 肩峰小骨的X线片。腋轴位（图10）示肩峰见透亮线影，边缘少许硬化，其走行与肩锁关节大致垂直（↑），考虑为肩峰小骨；冈上肌出口位（图11）可见“双肩锁关节征”（↑）

图12 肩峰小骨的MR图像。肩关节MR平扫横断面脂肪抑制T₂WI示肩峰小骨，其软骨结合处呈高信号（↑），锁骨远端可见囊变
（5）肩峰下间隙（acromio-humeralinterval，AHI）。

AHI的宽度因人而异，目前多认为AHI越小，撞击发生的概率越高。多项研究发现，当AHI<7mm时诊断肩峰下撞击综合征及肩袖损伤的准确性较高。
但有文献报道，AHI与肩关节体位及肌肉活动相关，最小AHI值随肩关节外展角度的增大而减小，在不同外展角度时施加负荷，外展肌收缩时的AHI值均小于内收肌收缩时的AHI。因此功能位MRI可能更有助于寻找肩峰下撞击的病因。
2、撞击相关损伤：

（1）最常见的损伤为肩袖肌腱尤其是冈上肌腱的损伤。
肩袖肌腱水肿、炎症在MR上表现为：

• 肌腱增粗，信号增高，边缘毛糙；
• 肩袖部分或全层撕裂表现为肌腱连续性部分或完全中断，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩；
• 慢性全层撕裂时还可出现肌肉萎缩和脂肪浸润。

（2）常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可见滑囊积液、滑膜增厚。
（3）可伴有盂唇、肱二头肌长头腱等结构的损伤，但相对少见。

肩关节撞击综合征的影像评估。陈雯，袁慧书