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用药须知！
撰文 | 启明药师
2022 年 3 月，国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》（以下简称《诊疗方案（第九版）》）将奈玛特韦片/利托那韦片、安巴韦单抗/罗米司韦单抗两种新上市药物纳入抗病毒药物方案[1]，2022 年 8 月 9 日，中国自主研发的小分子药物阿兹夫定也写入该《诊疗方案（第九版）》中，2022年12月29日，国家药监局附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册[2]。
本文将对以上4种药物的适应证、用法用量、作用机制、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用进行综述，以期促进临床合理使用。
奈玛特韦/利托那韦片（NMV-r）[4]
适应证：我国批准 NMV-r 用于成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度 COVID-19 患者，美国 FDA 还批准该药用于 12 岁以上，体质量≥40 kg 的青少年患者。此外，国内外指南和说明书均推荐在 COVID-19 确诊以及出现症状后 5 天内尽快服用此药。
有以下至少一种疾病或条件，则认为具有进展为重症 COVID-19 的高风险因素：
高龄（≥ 60 岁）；
肥胖或超重（如：体重指数[BMI]>25 kg/m2）；
目前吸烟者；
慢性肾脏疾病；
糖尿病；
免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗；
心血管疾病（包括先天性心脏病）或高血压；
慢性肺病[慢性阻塞性肺疾病、哮喘（中度至重度）、间质性肺疾病、囊性纤维化和肺动脉高压等]；
镰状细胞病；
神经发育性疾病（脑性麻痹、唐氏综合征）或导致医学复杂性的其他病症（遗传或代谢综合征和重度先天性异常）；
活动性癌症；
需要相关医疗性支持（与 COVID-19 无关）（气管切开术、胃造瘘术或正压通气等）。
用法用量：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。
作用机制：奈玛特韦是一种 SARS-CoV-2 主要蛋白酶 Mpro（也称为 3C-样蛋白酶，3CLpro）的拟肽类抑制剂，抑制 SARS-CoV-2 Mpro 可使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。利托那韦抑制 CYP3A 介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度。
禁忌证：有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传性疾病的患者应禁用 NMV-r，对该药活性成分或任何辅料有临床显著过敏反应史的患者也应禁用。已有过敏反应和其他过敏反应的报道，若使用过程中出现明显过敏反应的症状或体征，应立即停用NMV-r，并给予对症支持治疗。
不良反应：主要表现为味觉倒错和腹泻，也有过敏的报道。部分症状可能与新冠肺炎临床症状相似，应注意鉴别。
注意事项：奈玛特韦必须与利托那韦同服方可达到有效治疗浓度，需整片吞服，不得咀嚼、 掰开或压碎，且进餐与否不影响药物疗效。如果患者在开始治疗后转为重症或危重症，也建议完成 5 天的治疗。
如果漏服一剂但未超过通常服药时间的 8 小时，应尽快补服并按照正常的给药方案继续用药。如果漏服且超过 8 小时，则不应补服漏服的剂量，而应按照规定的时间服用下一剂量。请勿为弥补漏服的药物而服用双倍剂量。
药物相互作用：任何经CYP3A代谢的药物或CYP3A抑制剂/诱导剂都可能与NMV-r产生相互作用，应全面评估药物相互作用的影响、权衡利弊使用。不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。
安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液[5]
安巴韦单抗/罗米司韦单抗，即 BRII-196/BRII-198，是来源于康复期 COVID-19患者的非竞争性SARS-CoV-2全人源IgG1亚型单克隆中和抗体，是我国首家获批的自主知识产权新冠病毒中和抗体联合治疗药物[3]。
适应证：用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型（包括住院或死亡）高风险因素的成人和青少年（12~17 岁，体质量≥40 kg）COVID-19 患者。其中青少年（12~17 岁，体质量≥40 kg）适应证人群为附条件批准上市，暂无临床试验数据，有效性和安全性尚待进一步最终确证。
用法用量：二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。
作用机制：安巴韦单抗和罗米司韦单抗均为抗新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的中和抗体，为全人源 IgG1 亚型单克隆抗体，可靶向结合 SARS-CoV-2 剌突蛋白的受体结合域（RBD），对 SARS-CoV-2 具有中和活性。刺突蛋白介导病毒与宿主细胞上的受体人血管紧张素转化酶 2（hACE2）结合。
禁忌证：对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何成分（蔗糖、聚山梨酯 80、组氨酸、甲硫氨酸、注射用水）过敏者禁用。
不良反应：主要包括腹泻、呕吐、发热、寒战、支气管炎、输液相关反应、血压升高、失眠、咳嗽、流涕。
注意事项：本品可能产生严重超敏反应，包括严重速发过敏反应和输液相关反应，应警惕使用。如果出现具有临床意义的超敏反应或严重速发过敏反应的体征和症状，应立即终止给药，并给予适当的药物和/或支持性护理。
本品相关的输液反应，可能发展为重度或危及生命，因此在输注期间和输注后 24 小时内，需注意观察。输液反应的体征和症状可能包括：发热、 呼吸困难、血氧饱和度降低等。如果发生输液相关反应，则考虑减慢或停止输注，并给予适当的药物和/或支持性护理。
药物相互作用：该药不经肾脏排泄，亦不通过细胞色素 P450（CYP）酶代谢，所以与经肾脏排泄、或属于CYP酶底物诱导剂或抑制剂的合并用药发生相互作用的可能性较低。
阿兹夫定片[6]
已在国内上市的阿兹夫定片有两种规格（1 mg和3 mg），我国药监局应急附条件批准阿兹夫定1 mg规格用于治疗成人普通型 COVID-19 患者。
适应证：用于治疗普通型新型冠状病毒性肺炎成人患者。
用法用量：成人每次5mg，每日1次，空腹服用，疗程不超过14天。
作用机制：阿兹夫定是HIV逆转录酶与辅助蛋白Vif双靶点抑制剂，为人工合成的核苷类似物，可在细胞内磷酸化，成为有活性的5’-三磷酸盐代谢物（阿兹夫定三磷酸盐）。阿兹夫定三磷酸盐能抑制重组 HIV 逆转录酶活性，导致病毒 DNA 链合成中止。
禁忌证：对阿兹夫定或制剂中其他任何成分过敏者禁用。
不良反应：常见不良反应为肝功能异常、腹泻等，偶见血糖升高、淋巴细胞计数降低、消化道反应等。
注意事项：中重度肝肾功能损伤者慎用，不建议妊娠哺乳期妇女使用。
药物相互作用：阿兹夫定为 P-糖蛋白（P-gp）底物及弱效 P-gp 诱导剂，基于此，推测阿兹夫定可能与 P-gp 底物（地高辛、达比加群酯、秋水仙碱）及 P-gp 抑制剂（如环孢素、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药，利托那韦、决奈达隆、胺碘酮、维拉帕米、克拉霉素、葡萄柚汁）、P-gp 诱导剂（如利福平、圣约翰草提取物）等存在相互作用，应谨慎联用。
莫诺拉韦胶囊[7]
适应证：用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染（COVID-19）患者，例如伴有高龄、肥胖或超重、慢性肾脏疾病、糖尿病、严重心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、活动性癌症等重症高风险因素的患者。
用法用量：成人每12小时口服800mg（4粒200mg胶囊），连续5天，可与或不与食物同服。患者应在诊断出 COVID-19后或在症状出现后5天内尽早服用。
作用机制：莫诺拉韦是一种具有抗SARS-CoV-2活性的前药，可代谢为胞苷核苷类似物NHC，NHC可分布至细胞中，并在细胞内经磷酸化形成具有药理活性的核糖核苷三磷酸酯（NHC-TP）。NHC-TP通过一种称为病毒错误灾变的机制发挥作用。NHC-TP通过病毒RNA聚合酶掺入SARS-CoV-2RNA，导致病毒基因组中错误累积，从而抑制病毒复制。
不良反应：临床试验中的不良反应主要为腹泻、恶心、头晕，也有发生过敏反应的报道。
禁忌证：对本品及辅料成份过敏者禁用。
注意事项：应整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊；如果当日漏服药物，10小时内可补服一次，超过10小时则不应补服，继续按原先服药时间服用下次剂量，不得将下次剂量加倍以弥补漏服的剂量。
药物相互作用：数据有限，尚未发现药物相互作用。
值得注意的是，上述4种药物均为处方药，患者应在医疗机构内在专业医生指导下服用，不适宜在家中自行服用。
参考文献：
1.国家卫生健康委员会国家中医药管理局. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九 版） [EB/OL]. (2022-11-27)/[2022-12-31]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202203/b74ade1ba4494583805a3d2e40093d88.shtml.
2.国家药监局.国家药监局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册[EB/OL]. (2021-12-30)/[2022-12-31]. https://www.nmpa.gov.cn/yaowen/ypjgyw/20221230152354151.html?type=pc&m=
3.国家药监局. 国家药监局应急批准腾盛华创医药技术（北京）有限公司新冠病毒中和抗体联合治疗药物安巴韦单抗注射液（Brii-196）及罗米司韦单抗注射液（Brii-19 8）注册申请 [EB/OL]. (2021-12-08)/[2022-12-31]. https://www.nmpa.gov.cn/yaowen/ypjgyw/20211208212528103.html.
4.帕罗韦德说明书
5.安巴韦单抗注射液（腾博锐）说明书
6.阿兹夫定片（捷倍安）说明书
7.莫诺拉韦胶囊（利卓瑞）说明书
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