专家论坛｜休克的鉴别诊断新思路【SHOCK法】

来自加拿大的Pisitsak教授（Paul’s Hospital）最近在Intensive care medicine发文，带给读者有关休克的SHOCK鉴别诊断思路。SHOCK是以下五类休克原因的首字母简写：

S=septic/distributive shock；脓毒性/分布性休克

H= hypovolemic shock；低血容量性休克

O= obstructive shock；梗阻性休克

C= cardiogenic shock；心源性休克

K= combinations or（Rare）Kinds 合并原因或罕见原因所致

Pisitsak教授提出通过逐个思考以下四个问题可以对休克进行快速的鉴别诊断：

1.心输出量是高还是低？如果心输出量正常或增高，很可能是分布性休克（最常见的是脓毒性休克）。心输出量正常/高/低的临床表现见下表，体格检查内容包括脉搏质量，脉压、肢端冷暖、毛细血管再充盈，感染证据或严重组织损伤（如创伤，胰腺炎）等。

2.如果心输出量低，接下来应该思考循环容量是否足够？如果不存在循环容量充足的证据，如无皮肤肿胀、颈静脉无充盈，CVP低下，存在容量丢失的情况（如出血、腹泻），则提示低血容量性休克，否则应往下一步考虑。

3.如果存在循环容量充足的证据（见上表右侧Yes(SHOCK)及下表），接下来则思考：肺部是否清爽？清爽反映的是肺部的体格检查及客观测量指标。在心输出量低下、颈静脉扩张，听诊捻发音，典型胸片表现时很可能是心源性休克（C）。而胸片看上去清爽的则提示梗阻性休克（O），大多数则是大块肺栓塞，心包填塞或张力性气胸。床边心超检查对第三个问题的解答非常有用。

4.还有什么不适合？当前三个问题还不能足以确定休克类型时应考虑是否合并不同类型的休克。如脓毒性休克通常表现为低血容量伴脓毒性心肌病，此时右室较常受累，心超诊断尤为重要。当给予初始液体复苏处理低血容量后，脓毒性休克的诊断将可能变得明确。此时如果临床表现仍然不能帮助下定诊断，那么可能需要考虑其他罕见原因引起，如肾上腺功能不全，神经源性休克等。

亿客苑新闻

编辑：jansoean

发布：急诊医学资讯

来源：Chawika Pisitsak, Keith R. Walley. Does this patient have septic shock? Intensive care medicine. 11 January 2016