急诊复苏性剖胸探查术【附视频链接】

1.定义

什么是急诊复苏性剖胸探查术?根据重庆市急救医疗中心, 重庆市急救医学研究所都定元教授介绍，急诊复苏性剖胸探查术(emergency resuscitative thoracotomy,ERT)是指极危重(濒死)创伤患者达到急诊室后，为挽救生命在急诊室开展的紧急剖胸探查术。现在，ERT等同于急诊室剖胸探查术(emergency department thoracotomy,EDT)----《创伤外科杂志》2014年02期

2.适应征

根据美国东部创伤外科学会2015年七月发布的指南，当创伤患者到达急诊室后，出现以下五种情况时推荐进行急诊室剖胸：

1. 穿透性胸部损伤无脉搏但有生命迹象（强烈推荐）
   

2. 穿透性胸部损伤无脉搏且无生命迹象（条件性推荐）

3. 穿透性胸外损伤无脉搏但有生命迹象（条件性推荐）

4. 穿透性胸外损伤无脉搏且无生命迹象（条件性推荐）

5. 钝性伤无脉搏但有生命迹象（条件性推荐）

不推荐对钝性伤无脉搏且无生命迹象者（条件性推荐）进行急诊室剖胸

---

生命迹象是指出现任意以下表现：瞳孔反应；自主呼吸；颈动脉搏动；血压可测量到或可触及到；肢体活动；心脏电活动。从以上描述来看，生命迹象（signs of life）与生命体征（vital signs）并非同一概念。

很多研究报道，钝性损伤实施院外心肺复苏的这部分患者预后极差，因而较多的医疗机构不会去实施ERT。但四年前的西部创伤学会指南则指出，在钝性及穿透伤在其到达急诊室且无生命迹象但CPR时间分别<10min/15min时应实施ERT（Burlew, J  trauma Acute care Surg 2012;73:1359–1363）。根据对美国创伤外科医师的一项调查显示，对于穿透性胸部损伤，反响最多的是，51.9%的医师会对达医院前的5-10min之内丧失生命体征者进行EDT。而对于钝性伤，47%的医师会对当到达医院时正好丧失生命体征的创伤患者实施EDT（Dennis, et al.Survey of trauma surgeon practice of emergency department thoracotomy, Am J Surg. 2016 Jan 9, Epub）。

不管东西部指南如何，一个可靠的结论是，如果胸部穿透伤患者到达急诊室后出现的是心搏停止并怀疑心脏损伤及心包填塞，则应该实施ERT。因此，床边应用FAST是一个明智之举，以快速发现心包积液（Rabinovici, Scand J Surg. 2014 Apr 15;103(2):112-119.）。

3. 谁来实施ERT？

ATLS指南及专家认为只有当对心胸损伤具备手术能力的外科医师才能进行剖胸手术（Pust, Int J Surg. 2016 Apr 14, Epub）：Only surgeons with experience in the management of cardiac and thoracic injuries should perform this procedure.

4.存活率

整体来说，需进行ERT治疗的患者预后不佳，但穿透性损伤ERT后的存活率显著高于钝性伤，下面几组数据可说明以上问题。

欧洲几个国家的研究统计发现，ERT钝性伤存活率为12.9%，穿透伤存活率达到41.6%（Narvestad, Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Aug 18, Epub）。

美国科罗拉多大学医学院1975-2014年1708例EDT术患者的统计数据显示，穿透伤存活率9%，钝性伤存活率3%，整体存活率为6%（Moore, J Am Coll Surg. 2016 Apr 20, Epub）。

基于日本创伤数据库的研究表明，严重创伤患者（共1377例）EDT组（484例，占35.1%）24h及28天死亡率较胸外按压组（893，64.9%）高，24h存活率分别是4.5%、17.5%，P < 0.001；28天存活率分别是1.2%，6.0%，P < 0.001(Suzuki, PLoS One. 2016 Jan 14)。

影响患者存活的因素包括：损伤机制、解剖损伤部位、生理紊乱程度、有无生命迹象、心脏节律、生命体征。

5.REBOA的替代作用

对于不可压迫的躯干出血造成的严重失血性休克，可尝试使用复苏性主动脉球囊阻断术（esuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）。基于美国德州创伤研究所的一项创伤数据库的研究发现，REBOA与ERT相比，实施REBOA组（24例）的患者早期死亡率低于ERT组（72例），结果是16.7% vs 62.5%, p < 0.001，并且REBOA组整体存活率更高（37.5% vs 9.7%, p = 0.003）（Moore, J Trauma Acute Care Surg. 2015 Oct;79(4):523-30）。