本文作者系火凤凰翻译组成员
单位：西安交通大学第一附属医院重症医学科
2017年年末我有幸看到了华北石油管理局总医院重症医学科郭志强医师的译作——未来医院十大变化，给了我很深的感触。该文章的原作者是欧洲知名重症专家Jean-Louis Vincent，想必读者诸君也和我有同样的困惑，对未来医院的展望居然是由一名重症医学专家做出的，不是医院管理专业人士，也非内科或者外科专家，我猜测可能是由于重症医学专业涉及到内外妇儿所有的领域，这样既可以兼顾医院的主干学科，又可不失偏颇。作为一名从业多年的ICU医师，该文中对于未来医院是否需要建立ICU的探讨，引起了我内心深深的激荡，现将该部分进行翻译，并谈谈自己的体会。
未来是否存在ICU？这是一个令人难以回答的问题，或者说很难给出一个明确的答案。一种可能性是：会有一个独立的ICU（当然，亦无必要区分所谓的内科ICU、外科ICU或者创伤ICU，尽管可能由于患者疾病的专科性质，ICU功能可能会更趋于专业性）。如果独立建制的ICU仍然存在，那么将和我们目前现有的ICU有巨大的差别。一些专家建议，与其成立专门的ICU，还不如在患者病情加重需要重症监护时，因地制宜，直接在床旁展开抢救工作，安装心电监护仪及呼吸机，从而避免转运病人的风险。为了让读者对这两种观点有一个更加直观的感受，我们把直接将普通病床就地转化为ICU床单位的优缺点逐条列出，详见表1
表1 改造普通病房床位成为ICU床单位的优缺点
优点
避免转运危重患者所带来的额外工作负荷；
随时可用的抢救设备（存储在床头柜中），但并不明显可见，降低对患者及家属的激惹，使得病床整体环境优于ICU；
无限制的“潜在ICU床位”(不用担心ICU病房收满了，而危重患者无处可去)；
更加连续的治疗，无需办理转科或让另一支治疗团队接手；
避免转入ICU所引起的心理障碍；
不会引起因转运所导致患者病情的大起大落(事实上，临床上这种情况很多见，危重患者在原科室尚可维持，但转运至ICU后，病情往往会发生巨变)
缺点
可能抢救或治疗所需的一些设备、药物不能随时获得；
缺乏重症患者治疗的一些常规专业知识；
实际上，很难对医院所有医师进行危重症患者救治知识的培训(因为这些培训涉及纷繁复杂的理论课程、设备的使用及操作、当然还有后续的课程等)；
当需要紧急支援的时候(如困难气道)，需要重症医师奔袭于各个科室之间；
需要更多的人员储备，以满足病区紧急情况的需要；
缺乏处理危重患者的经验，从而对于是否需要终止生命支持治疗等伦理问题不能进行正确的判断
上述选项可能和不同医院的发展状况以及患者自身情况密切相关。但是，在未来的医院，住院患者发展为重症患者的可能性更大，因此ICU病床数量的增加和其是否有固定的物理位置无关，换言之，在未来的医院，ICU床位数肯定会有所上升。
当看到这部分文字时，我将其中的内容读给了科室的几位从业超过10年以上的医师，他们都是带我入行的老师，很多人都是从2003年即开始接触或者从事危重医学的资深专家。大家均认为，随着中国分级诊疗制度的实施，类似我们医院这样的三级甲等教学医院或者区域性大型医院收住的患者病情将越来越复杂、越来越危重，因此在这些医院，ICU病房的床位数必定会增加。而另一方面，以我国目前的国情以及医患关系来看，改造普通病房床位成为ICU床单位的建议显然是不符合实际情况的。试想，假如一名接受髋关节置换手术后的患者在骨科病房突然发生心跳呼吸骤停，而该医院并没有独立建制的ICU，缺乏危重患者抢救经验的医师能否成功的给患者建立人工气道？呼吸机及输液泵能否及时到位？血气分析是否立等可取？？护理团队是否人员充足且随时待命？？众所周知，危重患者的抢救需要一支训练有素、反应及时的团队，同时配合各种抢救设备仪器随时处于备用状态，而普通病房的条件，很难做到这一点。可能会有人说，我们可以通过加强普通病房医师及护士的培训，但是普通病房患者发生危急情况毕竟系小概率事件，而培训则需投入大量人力、物力及精力，同时还需要配置相应的抢救设备，如呼吸机等，显然不符合医院建设的需要。
那么未来的医院或者未来重症医学究竟会是什么样子，我们将从何处而来，又去向何方？我觉得Vincent的这篇文章提供了一些颇有见地的看法，现简要翻译如下，并结合网络上一些意见领袖和相关文献的看法进行阐述。
1.未来的医院规模将缩小并趋于专业化
未来医院床位数将显著降低，原因是多方面的，包括：人类更加注重疾病的预防（猜测包括冠心病等流行性疾病的发病率会显著降低），更加快捷的实验室和影像学诊断，更短的住院周期，无创治疗方式被广泛使用，以及家庭医疗服务水平的提高等。基层医疗中心的医务人员技术水平及专业水显著提高，使得很多的疾病无需去区域性中心医院即可获得诊治。综合性医院将逐渐消亡，因为患者的疾病将很快获得诊断并且迅速进入专科医院进行更加专业化的治疗。社会将配备更多的急救车，以及一支训练有素的转运队伍，确保患者转运的安全。
2.医院的“使用界面”将更加友好
医院将更加类似于四星级或者五星级宾馆，入院处将更加开阔，配备商店和餐厅，景观花园，为患者和其亲属提供休息和娱乐的场所。探视将不受限制，亲属包括孩子都可以自由的探视，甚至可能当患者在接受医疗干预时，家属都可以陪伴。家长将被鼓励陪在患儿身边，儿科病房可能也会根据家长陪伴的需要而进行改造，包含浴室、厨房等空间，以方便家长为患儿准备食物。医院的病房将会宽敞明亮，并配有大型互动型屏幕，以方便患者查看他们的检查结果和治疗进展，同时通过视频系统进行会诊。笔者在美国弗吉尼亚联邦大学附属医院研修时确有此感，该医院的急诊医学大楼内分布多个商店及餐厅，每周四还有乐队演出及医院志愿者表演，随处可见精美的油画及照片，患者及家属可以轻松愉悦的在大楼内的景观花园内喝咖啡，营造了一种温馨舒适的就医环境，完全没有国内医院“人山人海”的感觉。
3.医院员工数量将减少
绝大多数医院常规管理将通过触摸屏来解决。每一次更改医嘱或有新的化验结果，电子医疗记录将会自动更新。精细的医疗软件将持续整合患者的体征和症状，以及心电监测的各种变量(如心率、血压等)和实验室检查结果，同时提出一个治疗方案，甚至启动某一特殊的治疗方案，同时通过监测结果反馈该治疗方案的效果，这种对患者的治疗或管理类似于现在的“自动驾驶”概念。因此，可能只有很少的医师会留在医院，但是为了要应对“蓝色代码事件”，仍然有一支受过严密训练的医疗骨干队伍会留在医院。*
尽管医院工作人员数量减少，患者的治疗质量将不会被忽视。护理助理将负责患者的常规管理，这样那些目前由于一些常规管理性事物而被浪费的时间将明显减少，医师及护士可以有更多的时间和患者及其家属进行沟通和交流。讨论将通过电脑程序进行通知，以个体化患者的情况。所有的变量及有关疾病的组分包括趋势分析，相关的患者个体化分析会被罗列成图表提供给患者及家属，方便患者及家属更加清晰的了解病情，同时这些数据也会和互联网连接并指向某个经过认证的信息网站，以便患者可以获取和疾病相关的知识。这样避免了患者自己通过谷歌等搜索引擎获得大量含糊不清的信息，而导致对疾病的误解。例如，一个患者被诊断为乳腺癌，她不需要阅读所有和乳腺癌相关的讯息，只需要了解和她所患的某一型某一期乳癌的治疗现状，这样做极大的节省了患者的时间，同时确保患者对后续的治疗有一个正确的理解。
4.远程医疗将无处不在
远程医疗技术目前已经可以使用，而限制其应用的最大问题是如何更好的使用该技术。图像质量和传输速度仍然需要提高，但是世界上绝大多数医院已经可以使用远程会诊方式来弥补当地某一类医疗专家的缺乏。远程会诊方式对于皮肤科疾病的诊治尤为便捷，通过将患者照片或者视频资料传输给相关专家，以协助诊断辅助治疗。此外对于影像学和心血管专业而言，复杂影像资料的阅读，以及复杂心电图的解读均可以很容易的通过远程医疗方式得到解决。另一方面，增强虚拟现实技术已经被用于提升外科医师手术技巧和改善外科手术效果，外科医师可以在他们自己的办公室内，通过远程手术操作系统对千里之外的患者进行手术，可以说，在未来远程医疗的潜力将无可限量。
5.机器人将更广泛的参与医疗工作
在未来，我们仍然需要专人为患者送饭，配药，更换床单吗？？在一些医院，例如在美国加州大学Mission Bay医疗中心，上述这些事情已经被机器人所替代。机器人可以通过它们自己的程序控制电梯，协助人类工作者在医院内传递食物，甚至可以直接把食物送到病房。机器人搬运工也可以协助搬运患者去不同的科室进行相应的检查。重要的是，未来的机器人可能更具有人性化特征(尤其是外观)，也能与患者交谈，并提供一些娱乐互动。
6.人类老龄化将催生“围手术期重症医学”的产生
在未来的30年，重症医学的发展可能受到流行病学、社会经济以及科学技术的影响，因此，不同的国家所面临的挑战也各有不同。在发展中国家，这些国家的人口占世界总人口的绝大多数，将会有更多的患者接受比今天更为复杂的手术治疗。虽然那些接受高端医疗服务(以欧美为标准)的患者人数可能会增加，但对于绝大多数人，仍然遥不可及。对于部分国家而言，围绕着经济规模而制定的围手术期治疗策略最终会变成一种少数人的游戏，也就是说，只有那些位于大型区域性中心城市的病人可能能够获得围手术期重症监护治疗。经济发达国家也会面临一种特殊的挑战。根据最近的ISOS研究显示：与其关心手术的结果，改善医疗质量可能能够带来更好的预后。也许在2050年，医疗服务机构可能更加关注的是医疗治疗的提高，而非数量，而这将积极推动围手术期重症医学的发展。人口的老龄化也将对未来的重症医学产生巨大影响。在2005年，16.6%的欧洲人超过65岁；在2015年，这个数字增加至18%；到了2050年，估计这个数字将超过28%。美洲、亚洲、和非洲也会有类似的老龄化问题，可能更加尖锐。与此同时，由于老年人整体健康状态提高，针对高龄人群的围手术期管理策略将成为未来重症医学的发展方向。这些情况的变化使得围手术期重症监护的模式发生改变，一个新的医学专业“围手术期重症医学”可能因此而诞生。
7.无创监护技术的发展
入院后，患者即可佩戴一系列非侵入式的探针或传感器，以持续监测心率，氧饱和度、动脉压、体温、呼吸频率、皮肤灌注、血糖等重要参数。液体平衡可以作为常规监测项目而被持续监测。上述这些数据可以由中央监护站连续监测并根据情况传输到其他位置，以提醒治疗团队及时查看和处理病人。
8.患者将更早地进行活动
只要有可能，患者被鼓励在机器人的帮助下尽早进行活动，当然，有些患者可能由于病情而不得不留在床上，但即使这样，这些患者也可以参加一些被动活动。正如前文所说，医院的“使用界面”将更友好，患者将被鼓励四处活动，而非留在病房。医院工作人员可以借助佩戴在患者身上的智能手环，准确的定位病人的位置(例如：特殊检查的病房、餐厅，商店，或者是花园)，而一旦患者的持续监测终端反馈回异常的情况，可以根据监测的报警随时处理。
9.医院和家庭护理之间的治疗连续性会更好
得益于远程医疗，出院的患者也可以获得和在院时期同样的医疗团队的管理。通过安装大屏幕及摄像头，以及持续的无创监测，患者将得到医师及护士规律的随访，可以讨论问题并解释疑惑，这种随访系统功能的提升，将降低离院患者的再住院率。
10.伦理决策将被公开讨论，临终关怀也将改进
关于生命的终结，将会有更多公开的讨论，院外的患者也可以提前记录他们的意愿。得益于对预后更加精确的评估以及不断更新的生存质量数据，此外还有大数据统计分析，生命终结的讨论和决定可以更加简捷快速的执行。对于那些病情已经不可逆转的患者，终末期治疗将被启动。通过使用镇静药物，医师协助的安乐死和自杀，将会有更大的接受度。
11.人工智能将改变未来的医疗
多位知名意见领袖认为我们目前正处于第四次工业革命的伟大时代，和之前的工业革命不同，第四次工业革命是以一系列融合物理、生物的新技术为代表，影响了包括经济和工业在内的所有学科，将给人类世界带来翻天覆地的变化。医疗卫生领域将是这场革命的主导产业领域，而催生这种变革的动力之一就是人工智能(artificial intelligence, AI)。援引福布斯杂志的一篇文章：新的深度学习人工智能算法在医疗工作中显示出巨大的潜力。试举一例，AI可以通过阅读胸部x片来精确的诊断患者是否存在结核，准确率达到96%，明显优于绝大多数的影像科医师。类似的深度学习算法在医学的其他分支如病理学、眼科学（眼科疾病）和心脏病学中也取得了令人鼓舞的成功。谷歌公司的研究人员已经能够通过训练AI阅读乳腺癌患者的淋巴结组织病理切片，以明确患者是否存在癌症转移。和病理科医师或者影像科医师相比，AI不会出现疲劳、注意力不集中等情况，它们会以一种恒定的、精准的、稳定的状态进行工作。未来AI将在医疗数据管理、治疗决策、精准医疗、新药合成等方面产生巨大的影响。更可怕的是，AI可能会取代绝大多数影像科医师和病理科医师的工作，和人类相比，AI能够更加精确、快速的处理图像资料，而无需休息和睡眠；另一方面，AI能够监测和解释各种生理数据，从而部分代替麻醉医师和重症医师的工作。写到此处，笔者不由对未来的医疗领域向何处发展而愁肠百结，是否会有大批影像科医师或者病理科医师被AI取代，以后患者的治疗决策是否会由这些没有情感和不知疲倦的“医师”来决定？可能读者诸君中很多人和我一样，对未来充满了不确定。美剧《权利的游戏》中有一句著名的台词：Winter is coming(凛冬将至！)，绝境长城以南的人类对即将到来的凛冬充满了恐惧，他们将在冬季的慢慢长夜中和异鬼发生冰与火的对决， AI是否会超越人脑，最终控制我们的生活……。当然令人欣慰的是，本世界最伟大的物理学家史蒂芬.霍金和企业家伊隆.马斯克均认为：技术的进步将无人能够阻挡，我们必须消除对AI的偏见和恐惧，同时应对可能出现的危险，使之更好的为人类服务。
结语翻译这篇文章的初衷是因为我是一名重症医师，当我第一次看到Jean-Louis Vincent的原文和郭志强先生的译作后给我的内心冲击是巨大的，所以虽然已有郭文在前，仍然忍不住续貂。此后通过和急诊医学资讯的蒋守银博士沟通，觉得Jean-Louis Vincent的这篇文章可能在包括人工智能、以及未来重症医学学科的分支及发展方面并无叙述，所以又查阅了一些资料，补充了上述内容。
其实预测未来是一件充满挑战的工作，因为我们既非经济学家也非算命先生，仅仅是一群重症医师而已。而另一方面，预测100年之后的事情对于我们实在是有些力不从心，那么以30年为期，所以我们所谓的“未来”也就是在2050年，在2050年我们都将退休，但我相信能读到此文的绝大多数人在那时仍然幸运的活着，如果活着，毫无疑问，我们这一代人对于未来重症医学的发展具有重要的责任，而本文的目的就是要突出一些未来医学尤其是重症医学可能的趋势或者关键点，正是这些因素，决定了这门学科未来的发展方向，也决定了我们未来的发展方向。希望这篇文章能对大家有所帮助，提前祝福大家农历新年快乐！
*注释：Code team就是应急团队，美国医院为了保证所有的医疗工作有条不紊的进行，在医院内设立了各种不为外人所知的代码，每个代码代表着一个特定的紧急事件，并配备一支相应的应急队伍，当需要的时候只要在全院范围内启动该代码，就可以激活整支团队，相关人员的手机或呼机就会响起，团队人员就会奔赴相应的病床旁，协助治疗。其中文中的蓝色代码是指患者病情突然恶化或者危重，需要抢救。
图片来源：unsplash.com；pixabay.com等[免版权]
参考文献：
Paul Hsieh. AI In Medicine: Rise Of TheMachines. Forbes, 2017,4.
Jean Louis Vincent, Jacques Creteur.The hospital of tomorrow in 10 points. Critical Care, 2017,21(93): DOI 10.1186/s13054-017-1664-7
Zsolt Molnar, Jan Benes, Daniel A.Reuter. Intensive care medicine in 2050: perioperative critical care. Intensivecare medicine, 2017,43(8)：1138-1140.
http://medicalfuturist.com/artificial-intelligence-will-redesign-healthcare/. Artificialintelligence will redesign healthcare.
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