麻醉要进可攻、退可守。
曾经有患者问：“麻醉医生，我酒量好，会不会麻不倒？”我说：“目前还没有麻不倒的人。”
那我就放心了！
（图文无关）
《春雨无声》
照片来自第一届“仁心杯·最美白衣天使照片征集大奖赛”
拍摄者：王赟
其实我还有下一句，要说了估计大部分患者都会被吓跑，那就是“没有麻不倒的人，只有醒不来的人，想想二三十年前，手术谈话第一条，麻醉意外，呼吸心跳骤停，那时的麻醉意外发生率有些高，单单是无痛人流每年都要牺牲很多人。
如今随着新的理念、技术、药物、设备等的出现，麻醉的安全性得到很大提升。但是，常在河边走，怎能不湿鞋？稍有不慎，阴洶里翻船的事时有发生。怎么才能做到把风险降到最低，这需要详尽的病史釆集、周全的麻醉计划、切实可行的麻醉预案……
常常问自己，麻醉或者操作失败了会死人吗？不会，那就大胆去做；会，那就要及时住手。常常问自己有没有预案？不要说什么书上说过等，有东西没？用过没有？如果没有，那就是纸上谈兵。
做99%有把握的事，留1条退路，要进可攻，退可守，万不可孤注一掷！
麻醉的风险来自3个方面：一是患者本身，二是手术操作，三是麻醉本身。
先说患者因素：气道情况、循环情况、重要脏器的功能情况等等。有些患者的情况确实不好，急诊手术时，只能硬着头皮上，择期手术时，我们可以适当调节一下，等一等，使其达到最佳状态。其实急诊和危重病患者都是我们成长道路上的好老师。
再说手术因素：一个好的麻醉医生必须时刻清楚外科医生的手在哪里，会不会对患者有大的影响。经常是患者出了点问题，外科医生手一摊说：“这跟我们没有关系，又没有出多少血/难道只有大出血才能致 命吗？
最后说说麻醉本身：有的人善于积累经验，相信自己，不相信学术交流，也不参加这些活动，久而久之，视野变窄，方法老套，跟不上时代的步伐。有的人善于接受新事物，善于创新，看了某个帖子后就跃跃欲试。那么问题来了，你看到的帖子也许是转发的，所以你得辨证地看待这个问题。
记得规培那会儿，每周都有病例讨论，大家唇枪舌剑，见识到了不少东西。后来年长一些，比较喜欢听年轻医生的病例汇报，因为比较原始，很少润色。而高资历的医生往往润色太多，常常失真。
曾经有大佬说过，医美的风险主要来自麻醉意外和脂肪栓塞。看看 每年的报道，好像真的是这样。做鼻子出事的大多是不插管麻醉，吸脂出事的大多是吸脂面积过大。
麻醉的核心是气道管理，如果没有把握，那就不要去做。一个吸脂的顾客，身高150cm，体重120kg，这人应该去做胃减容术的，即使清醒插管成功，就那些性能极不稳定的麻醉机能带得动吗？没有血气分析，没有有创监测，没有ICU，这个险我觉得还是不能冒。有人会说给点药，浅浅地麻醉一下，配合上肿胀麻醉，还是可以的。好吧，我相信有高手，在下才疏学浅，认输便是。新生代的麻醉医生，一开始就接触全麻，接触可视喉镜、气管镜、超声引导，几乎不会高位硬膜外，这也没什么，全麻多好，省事又安全。于是乎快诱导成了金标准，三分钟搞定。记得年轻时，老师非要我们去给一个正常的人做清醒插管，当时很不解，现在想想，真是用心良苦啊！确实，大部分人快诱导是没有问题的。对于有明显插管困难的，比如颈部瘢痕、小口畸形等，大家都比较警惕，不会贸然去快诱导的。怕就怕那些可疑的困难气道，你觉得还行，又没有十足的把握，遇到这种情况，最好和别人讨论一下，想想退路，你可以清醒插，也可以用保留呼吸非清醒技术，然后就是要及时喊 停，不要顾及所谓的面子，毕竟美容手术又不是救命手术。也不要迷信某个药，比如琥珀酰胆碱或者布瑞亭。机体在缺氧后对药物的代谢会减慢，即使不给肌松药，2支芬太尼、2mg咪唑、l00mg丙泊酚也很难苏醒过来。
做最好的准备，做最坏的打算。有一天，我遇到一个要做鼻子的顾客，很瘦，突眼，讲话滔滔不绝，问病史知道，她10年前做过甲亢手术，脖子上的刀口已经变得很淡，自述目前状态很好，甲状腺功能已经正常好些个年头了。测心率96次/分，血压135/71mmHg,把心率、脉压代入公式很快计算出来基础代谢率为35，基础代谢率等于0.75x（脉率+脉压差x0.74）- 72，参考值±10，超过15就可以怀疑甲亢了，这人不用多说了，査甲功，结果回报T3、T4严重超标，促甲状腺素低，是典型的甲亢。有人问我说：生命体征还可以，做鼻子手术又不骚扰甲状腺，而且全麻本身可以降低基础代谢率，可否试一试？问的还挺专业，以至于我必须也得有一个专业的回答才能让人信服，我告诉他：虽然做鼻子手术，不碰甲状腺，但是手术引起的应激反应是全身性的，麻醉本身是可以降低基础代谢率，但是患者得苏醒对吧，苏醒的时候被抑制的东西可能会反转，还有，如果术中出现心率快、血压高、体温高、呼气末二氧化碳高，那么这是甲亢危象还是恶性高热不好鉴别，也不好处理，说得直白一点，一旦出现甲亢危象，我没有处理经验，最多只能纸上谈兵，这毫无把握的事，还是放弃吧！
我发现很多麻醉医生在做鼻子手术气管插管的时候不放牙垫，苏醒的时候也不放，结果有时候会发生咬管，越是憋气越是咬得紧，还挺吓人的。有次我问一个年轻医生：鼻子被堵了，还贴上了鼻夹板，拔完管发生呼吸抑制怎么办？答曰：面罩加压给氧，不行放口咽通气道，再不行就插管。我说：你答的都对，问题口咽通气道在哪里？喉镜和管子在哪里？你并没有放在唾手可得的地方，人在慌乱的时候定向力会下降。
曾几何时，有人口袋里揣两支药就去给患者做无痛人流了，不吸氧，不监护。看着嘴唇颜色，看着呼吸动度，把把脉就行了。做美容手术也是，静脉给点药，夹个指脉氧就好了。听闻有个病例，给了静脉麻醉后，出现了呼吸抑制，麻醉机拉过来，发现皮球老化漏气，灵机一动，用个无菌手套代替，后来需要插管，发现喉镜里没有装电池，又灵机一动，用手机的光源照着，居然把管子插进去了，真是令人叹为观止！可是不是每次都那么幸运，不插管全麻按插管全麻准备，这是硬性规定。差错总喜欢钻空子，你每次都准备了，就不会用到，而你有一次没有准备，可能那次就要用。
急救车里的药品总是定期报废，于是有人说，每次都过期，从来没用过，好浪费。可是我们都知道，这些药不用最好，一旦用着了，问题就大了。
咨询医生喜欢开大单，多个项目同时做，而且是不同的主刀，比如甲做眼综合，乙做大腿吸脂，丁做半肋隆鼻。每个主刀都觉得自己没有问题，问题是我得一个人麻醉到底，做眼睛时给单次静脉麻醉然后唤醒，吸脂时给持续静脉麻醉，隆鼻时再做插管麻醉，一个顾客体验了多种不同手术和麻醉，一个词—— “酸爽”，我还好，扛得住，问题是顾客能扛得住吗？这么长期的手术会带来很多问题，比如压疮、酸碱失衡、水电解质紊乱、肺不张、血压难以维持等等。一句话，随着麻醉时间的延长，患者内环境会越来越偏离正常值。曾经有人说过，机体的修复能力是有限的，同时做那么多项目，那么多的创面，术后的恢复可想而知。
《走进医美麻醉的世界》，章回体的麻醉实战经历，穿插着医美手术中关键环节的麻醉处理，让战友们不再胆怵于对医美麻醉的陌生。读过此书，医美麻醉一朝全掌握。呕心沥血的写作，可谓上乘佳作。
下回书：明枪易躲，暗箭难防——警惕脂肪栓塞
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