围术期遭遇心肌缺血，麻醉医生如何从容应对？

围术期少数心肌缺血患者包括原有心脏疾病患者可主诉心前区不适或心绞痛。但是围术期大多数心肌缺血患者因麻醉、手术、镇静术后疼痛与镇静镇痛等可掩盖、忽略或不能主诉心肌缺血所引起的多种症状与体征。尤其是手术中，处在麻醉状态下的患者，更不会准确向麻醉医师提供准确的信息。因此，在手术刺激、循环波动以及各种仪器设备干扰下，更加需要麻醉医师具有准确判断患者心脏状态并及时处理的能力。

心脏问题，无疑是致命的。任何小的问题，都足以导致整个手术的失败。然而，即便是错综复杂的情况，也一定是有章可循的。只要我们准确把握这个“章”，就能以不变应万变。正所谓“不打无准备之仗”，说明准备的重要性。而在高风险的麻醉中，准备更加重要。

多项研究显示，绝大多数的麻醉风险，均与术前准备不充分有关。这里的准备，不仅仅是麻醉医师药品以及抢救物品准备齐全的问题，需要围术期中各个环节都做好准备。如，患者的准备、手术方式准备、手术时间准备以及围术期各个相关科室的准备。其中，由于患者个体差异大，患者的准备是诸多风险因素中最为难控的环节。除此之外，麻醉医师的各项准备也成为降低围术期心脏事件的重要因素。下面，我们就这两个问题展开讨论：

相关研究显示，缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限以及高危手术，均是围术期心肌缺血的相关风险因素。因此，术前准确掌握患者情况并做好评估，是把控围术期安全的重要环节。如，有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死，原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。

心肌梗死患者具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：

①有心绞痛；

②大于70岁；

③患有糖尿病；

④心电图上有Q波；

⑤有需治疗的室早。

由此可见，心肌梗死处于多因素作用下，其病情将更复杂。因此，需要麻醉医师准确评估病情并作出相应的防治方案，以策安全。

当麻醉医师介入到患者围术期心脏事件防治中时，麻醉医师往往会采取更为有效的充分镇静、完善镇痛、降低心脏氧耗以及增加心脏供血的一些手段。这个环节，需要患者以及外科医生积极配合，才能达到预期效果。

尽管术中被大家认为是最为危险的阶段，然而麻醉医师完全有能力控制好这一环节：

在诱导阶段，平顺的诱导，对于防止心脏缺血是非常关键的。对于那些控制不佳的高血压患者或者已有严重心功能异常的患者，通常采取降低插管刺激、慢诱导以及血管活性药物控制循环的办法实现麻醉平稳；

在手术当中，由于突发事件出现率下降以及风险出现之前往往有预兆，其相对安全。这就像进入平流层的飞机一样，其事故率大大下降。

在这个阶段，麻醉医师需要做的：

首先是通气，一定要保证满意的通气。不足或者过度的通气，都将增加心肌缺血的风险；

其次是循环，要保证患者心血管功能相对稳定以及血容量接近正常。血容量中，要重点考虑携氧作用的血红蛋白量。

另外，有效的监测是必要的。发现心肌缺血最常用、最便捷的方法，是监护仪上的ECG。

一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化，是与缺血区域心肌相关导联的T波：如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的意义；原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化；某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST段抬高；急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心肌缺血；心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联ST段抑制或T波变化，这种ECG变化常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。

可以看出，关于术中ECG，我们需要重点关注T波和ST段的变化。需要强调的是，其变化的意义，远大于其波形本身的异常。如，直立的T波逐渐转向倒立，说明心脏可能正在经历缺血的过程。这个时候，需要麻醉医师当机立断终止引起心肌缺血的事件，并积极改善心肌供血。

如果手术室内具备做ECG的条件，可以通过ECG来诊断心肌缺血。其特征性心电图为：

① J点后0. 06s ST段水平或下垂，压低至少0.1mV；

②J点后0.08s ST段弓背向上，压低至少0.2mV；

③ST段上升至少0.15mV。

④心肌缺血的心电图其他表现，有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常等。

另外，多导联ECG监测是临床检测围术期心肌缺血最有效的方法。联合监测II导联与V5导联或II导联、V4导联与V5导联的敏感性明显增高，亦可采用改良胸前导联如CM5监测。

在众多术中心肌缺血监测项目中，我们有必要提到二维超声心动图。研究表明，心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如经食管超声心动图（TEE）可检出的区域性室壁运动异常（RWMA）。

当冠状血流下降25%时，就可引起RWMA，而无ECG变化；当冠状血流下降50%时，才可引起ECG呈心肌缺血性变化。也就是说，如果具备术中TEE的条件，要优选这个检查手段，尤其是高风险的心肌缺血患者。

但需要注意的是，TEE也存在一些缺点。如，费用昂贵；不能获取插入TEE前的变化；术中实时分析TEE图像可降低准确率；TEE可能会分散麻醉医生注意力。

心肌缺血的生化检查，是一名优秀麻醉医师必须要掌握的。当发生心肌缺血时，心肌损伤酶谱会有一些特征性表现：

1.肌酸磷酸激酶（CPK）：仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。

CPK-MB升高的时间过程为：4~6h内升高，18~ 24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，2~3d内恢复正常。通常每8~ 12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。

2.肌钙蛋白：具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白升高的时间过程为：2~ 12h内升高，10~24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，5~14d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的患者具有特殊的诊断意义。

3.LDH：通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。

有条件的医院，也可以将漂浮导管应用于高风险的心肌缺血患者中。其优势在于，实时监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI，并可以全面获得血流动力学变化的全部资料；及时了解病人的循环情况；指导药物治疗。

重点掌握三个方面：心脏指数、肺毛细血管楔压以及心率收缩压乘积。

心脏指数（CI，L/minem2）：正常值2.7~4.3，一般均>2.2；若CI<2.2，反映CO降低。

肺毛细血管楔（PCWP）：PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。

心率收缩压乘积：了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不超过12000。如将RPP乘PCWP，则得到三联指数（triple index，TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。

随着人们生活水平的提高以及人口老龄化，我们必将遭遇更多的心脏病非心脏手术病人。因此，除做好应对措施，更重要的是，对于术前确定有心肌缺血者，要充分权衡短期内外科手术的利弊以及确定术中诊疗方案。要尽早做好防治计划、术后处理方案以及 ICU、疼痛等计划。

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