滨州医学院附属医院麻醉科 苏明
病例简介：患者，女，71岁，体重39kg，身高145cm，ASA II级，术前诊断有：胰腺癌伴转移、白细胞减少、营养障碍，拟在全麻下行“胰腺肿瘤纳米刀消融术”。该患者否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认心律失常病史。
患者入室后建立静脉通路，完善患者心电监护：NIBP、SPO2、ECG，行桡动脉穿刺测压，术中监测患者体温和肌松。静脉麻醉诱导使用咪达唑仑、依托咪酯、顺式阿曲库铵、芬太尼，在合适麻醉深度进行气管插管进行机械通气，术中维持使用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼进行镇静和镇痛，根据TOF变化及时追加肌松药。
手术经过：手术在CT引导下进行胰腺肿物的穿刺定位，采用四针法消融，分别在肿瘤的头侧、足侧、左侧及右侧，避开腹腔干、脾动脉、胃左动脉、门静脉等重要血管，动态CT扫描确定穿刺位置良好后，4根长度为15 cm的19G消融电极针连接纳米刀消融系统，行胰腺肿瘤消融术（6组，每组100个脉冲，电压2800V 70us，30A-50A），将消融针退针1.0cm后，再次行胰腺肿瘤消融术（6组，每组100个脉冲，电压2800V 70us，30A-45A），消融结束，退出穿刺针，再次CT扫描，未见腹腔出血和积液。肿瘤呈低密度，周围可见气化影。
麻醉管理过程：术中穿刺定位阶段，手术刺激不强烈，患者血压处于较低水平，通过补充患者血容量及调整麻醉用药量等方法维持患者血压稳定。消融阶段释放高压脉冲刺激，患者血压出现了短暂性升高，心率增快，腹部肌肉跳动，提前追加顺式阿曲库铵保证肌松，避免患者肌肉颤动影响穿刺针位置，加深麻醉抑制手术刺激，使用艾司洛尔少量分次给药稳定心率（10mg ivst.）。
[即使追加肌松药，腹部局部肌肉也会出现肌肉颤动]
手术消融阶段避免患者体动，警惕穿刺针移位刺破腹腔血管引起出血的风险。消融阶段监护仪会出现干扰波形，注意对比SPO2和IBP波形，识别区分心律失常的发生。
[消融阶段心电图变化]
消融结束后，手术刺激消失，患者血压偏低（88/65mmHg），给予麻黄碱5mg，快速补液200ml，同时减浅麻醉深度后，血压逐渐好转。术毕监测患者肌松代谢情况，在肌松代谢完全后拔出气管导管。术后视患者疼痛分级给予术后镇痛。
经验总结：纳米刀是一种新型的肿瘤消融技术，使用不可逆性电穿孔(Irreversible Electroporation, IRE)技术，通过连接的穿刺针释放高压脉冲，使肿瘤细胞形成纳米级永久性穿孔，诱导肿瘤快速凋亡，由于这种刺激不会发生热岛效应，所以即使在血管旁的细胞也可以被安全杀灭。
胰腺癌伴转移患者，失去手术机会，预后较差，本例患者由于肿瘤转移，身体消瘦，营养不足，难以耐受胰十二指肠切除术这样的大手术，纳米刀消融术可以说是目前除放化疗之外最合适的治疗手段。由于纳米刀消融术刺激强烈，要求患者肌松状态，所以一般选择全身麻醉。麻醉管理目前总结的经验有：维持术中血流动力学稳定；保证充足的肌松；术中心电监护注意心律失常的发生；消融期间刺激强烈，注意加深麻醉，应用乌拉地尔、艾司洛尔等药物控制血压和心率；警惕术中穿刺针刺破大血管引起大出血的风险，建立有效的静脉通路；术毕拔管时注意避免肌松药残余；术后应用镇痛药物抑制内脏痛。
[警惕穿刺针移位或出血事件]
此外，纳米刀消融术一般需要在CT引导下完成，麻醉回路注意使用加长型麻醉回路，泵注药的延长管也需要加长型，固定好气管导管和监测线路，术中CT检查时注意麻醉回路及监护线路是否有阻挡，避免发生脱管事件。
[CT室内麻醉注意麻醉管路]
消融完成后麻醉深度要及时调整，避免出现术后低血压。如果在CT室进行手术室外的麻醉，还要注意氧源、负压吸引器、抢救设备的完善情况，避免出现相应的紧急事件。
此项技术目前开展的医院较少，需要我们麻醉同仁总结和分享此类手术的麻醉管理经验，来进一步保证患者的围术期安全。
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