胃癌
一、概述
胃癌是源自胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是全球发病率最高的癌症之一，在亚洲仍是发病率第二高的肿瘤。尽管在全球范围内，胃癌发病率有轻微的下降趋势，但我国胃癌死亡率仍呈上升趋势，总体的治疗效果仍不尽如人意。当前值得关注的是胃癌发病呈现年轻化趋势，对睡眠严重不足、饮食不规律、工作和心理压力大以及对胃部不适或胃部幽门螺杆菌感染不重视，是中青年人患胃癌的主要因素。胃癌的早期诊断率较低，等到确诊时往往疾病已经进展，失去了根治手术的最佳机会。中医药治疗能对化疗起到明显的减毒增效作用，与单纯化疗相比，在病灶缓解率、病灶改善率、生存质量、3～5年生存率方面有一定优势。
胃癌属于中医“伏梁”“反胃”“胃脘痛”“噎膈”等范畴。在我国历代文献里对胃癌已有一些相关记载，《金匮要略·呕吐哕下利病脉症治》云：“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。”
二、病因病机
胃癌的病因较为复杂，是多种因素作用的结果。王老认为，胃癌的病因病机主要是情志不舒，饮食不节，胃失和降，运化失司，痰凝气滞，热毒血瘀，病邪交阻于胃，积聚成块；而正气亏虚，脏腑功能失调是发病的内在因素。本病病位在胃，但与肝、脾、肾等脏关系密切，因三脏之经脉均循行于胃。本病初期痰气交阻、痰湿凝滞为患，以标实为主。久病则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和气血两虚为主，标实则以痰瘀互结多见。
（一）胃癌与主要脏腑的关系
1．胃癌与脾的关系
胃与脾相表里，脾为胃行其津液，若脾失健运则聚湿生痰，阻于胃腑。患者素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，另外由于外感寒邪、过食生冷食物伤胃，劳倦伤阳，导致中焦阳气虚弱，气机不畅，升降失司，不能腐熟水谷，中焦壅滞，食入反出，而成胃反。
2．胃癌与肝的关系
胃气以降为顺，以通为用，其和降有赖于肝气之条达，肝失条达则胃失和降，气机郁滞，进而可以发展为气滞血瘀，日久形成积块。
3．胃癌与肾的关系
中焦的脾胃有赖于肾之元阴、元阳的濡养与温煦，若肾阴不足，肾失于濡养，胃阴不足，则胃失濡润。若肾阳不足，脾胃失于温煦，虚寒内生，阳气不足无以化气行水，则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。
（二）胃癌与痰、瘀、毒的关系
1．胃癌与“痰”的关系
元代朱丹溪首先指出肿瘤与痰有关，《丹溪心法》中记载：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”，清代的《景岳全书发挥》亦指出：“膈者在胸膈胃口之间，或痰······阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而胃反矣”，明确痰结是胃反的一个重要病理因素。
2．胃癌与“瘀”的关系
明代龚信的《古今医鉴》中曾记载：“凡食下有碍，觉曲屈而下，微作痛，此必有死血”“肚腹结块，必有形之血”，可见古人早已认识到瘀血与肿块的关系。中医理论认为，脾主运化，胃主摄纳，脾升则健，胃降则和。如脾胃不和，中焦气滞，脉络瘀滞，日久则生瘀血，久病入络，瘀血凝聚则成肿块。
3．胃癌与“毒”的关系
《医宗金鉴》中记载：“热结不散，灼伤津液······贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也；幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出，为翻胃也。”血遇热则凝，津液遇火则灼液为痰，气血痰浊阻塞经络脏腑可结成肿块。王老认为，癌毒是导致癌症发生发展的关键。癌毒既可直接由外侵入机体，亦可因脏腑功能失调而内生。癌毒阻滞，诱生痰浊、瘀血、湿浊、热毒等多种病理因素，并耗气伤阴。
胃癌发病以全身正气亏虚为本，以局部痰湿瘀毒互结成积为标。由于胃为阳腑，以通为补，痰湿瘀毒易于停积而发病，且最易耗伤气血津液，因此胃癌的发生是内因和外因相互作用的结果。气血亏虚贯穿于胃癌发病始终，益气养血、健脾祛湿是中医药治疗胃癌的法则。
三、方药分析
（一）治疗思路
王老治疗胃癌基本思路分为“正复邪自去”“邪去正自安”“胃以通降为顺”三个方面。
王老认为正气不足是肿瘤发生的根本，正如《素问·刺法论》所云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《景岳全书·积聚》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天。而胃为水谷气血之海，五脏六腑皆禀气于胃，人有胃气则生，无胃气则死。《景岳全书》有云：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。”王老认为，胃癌之人，瘤体居于胃中，严重影响胃的受纳腐熟功能，影响胃气的生成及运行致气血生化乏源。临床观察发现，胃癌患者多存在气血不足的贫血状态。故治疗胃癌，固护胃气、益气养血、健脾益肾至关重要，即所谓“正复邪自去”。
胃癌的发病与情志不畅、饮食不节、劳倦内伤及感受外界邪毒有关。气机郁结，血行不畅而成血瘀；脾胃受损，运化失司则痰湿内生；气结、痰凝、血瘀蕴久化热成毒致气血受损，脾、胃、肾功能虚弱，最终机体不能自养而形体衰败。邪在胃中，阻碍了人体赖以生存的精微生成，且癌毒居于胃中耗气伤血，癌毒循经流注又可扩散至全身，因此在治疗胃癌过程中，针对癌瘤局部的祛邪尤为重要，所谓“邪去正自安”。
胃为水谷之海，以降为和。胃失和降，饮食水谷不能及时下降而留滞于胃腑，影响胃的腐熟受纳，酿湿生痰化热；胃气不降反而上逆，则见恶心、呕吐、嗳腐吞酸及呃逆。水谷不能正常受纳腐熟，则精微无以生成，气血无以充盛，机体失于充养，“胃以通降为顺”，通降胃气在治疗胃癌过程中不可忽略。
（二）用药特点
1．健运脾胃
王老认为胃癌患者本身存在脾胃不足，确诊后大多数经过手术切除全部或部分胃，脾胃损伤更重。胃之受纳和腐熟水谷的功能发生障碍，进一步影响到脾的运化，脾胃之气被严重破坏，水谷不能化生精微，反致痰浊。临床上我们观察到胃癌患者进食能力极差，普遍形体消瘦，舌脉以舌质淡和脉象沉细者居多。鉴于此，王老将六君子汤作为胃癌患者的基础方，六君子汤是在四君子汤的基础上加入半夏和陈皮。四君子汤益气健脾，其中人参、白术、甘草补益中气，茯苓淡渗利湿、健运脾胃，并且茯苓先降后升，可助气之运行，进而达到补而不滞的效果。整首方剂配伍平和，温而不燥，补而不峻。术后患者一般也存在血亏，故补气时，如果服用大量的甘温药虽可以补益体内的正气，但也可能影响食欲，甚至出现胸闷。而四君子汤仅用少量补益药，达到补气而不伤血之效，这对胃癌术后的患者是非常适合的。胃癌患者的脾胃气虚较普通内科患者的气虚程度明显加重，故仅用四君子汤还不够，加陈皮行气健胃，使之补气、促脾胃功能恢复的作用更强，且补而不滞。半夏是化痰药，肿瘤患者体内也存在痰湿之邪，故加此药既祛痰又益气健脾。
2．脾肾合治
王老认为胃癌既是病情复杂、牵涉多个脏器的重病，又是容易复发、缠绵难愈的慢性疾病，治疗上一定要重视先天之本，做到脾肾合治。脾为后天之本，气血生化之源，脾能统血。肾为先天之本，元阴元阳之宅，肾能固气。脾肾两脏与其他脏腑之间相互滋生和影响，如果脾肾有病，不但本脏受累，而且易影响其他脏腑。反之，其他脏腑气血虚衰，也必累及脾肾。当慢性疾病发展至五脏受损，病情复杂，治疗棘手之际，唯有培补脾肾的途径，其他症状方能迎刃而解。这与清代医家吴谦的“凡病久虚不愈，诸药不效者，唯有益胃补肾两途”的见解是一致的。
脾肾之间存在先天生后天、后天养先天的关系。临床上胃癌患者常有腰酸、腰痛、耳鸣、耳聋、下肢酸软等表现。王老根据五行学说中补火暖土的原则，总结出补益肾气可以治疗胃病的道理。他常用川断、杜仲、桑寄生、狗脊、菟丝子、女贞子、补骨脂等，此类药物不温不燥，不滋不腻，为补益肾气的平补之剂。
3．通降胃气
王老对于恶心、呕吐、呃逆、纳差等胃气不降症状明显的患者，处方中加用旋覆花、代赭石、半夏、竹茹、枳壳、厚朴等。旋覆花，味苦、辛、咸，性微温，归肺、胃经，有降气行水化痰、降逆止呕之效，《神农本草经》谓之：“补中，下气”。《本草汇言》曰：“大抵此剂微咸以软坚散痞，性利下气行痰水，实消伐之药也。”代赭石，味苦，性寒，归肝、心经，能平肝潜阳、重镇降逆、凉血止血，《医学衷中参西录》曰：“能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结。···治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效。”厚朴，味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，能燥湿化痰，下气除满，《名医别录》谓之：“主温中，益气，消痰下气。”
4．常用药对
（1）党参-黄芪
党参甘温补中，调和脾胃，补气而兼能养阴，守而不走。现代药理研究证实，党参的主要成分党参多糖有促进淋巴细胞转化，增强机体免疫功能的作用。黄芪甘温，补气升阳，善走肌表，补气兼能助阳，走而不守。现代药理研究证实，黄芪能显著增加血液中的白细胞总数，增强中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能和杀菌能力。
《素问·刺法论》中反复强调：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚·····邪不得独伤人。”《外源医案》更明确指出：“正气虚则岩。”王老认为肿瘤的发生多与免疫功能失调有关，所以治疗肿瘤首先应扶助正气。而党参善于补气，偏于阴而补中；黄芪善固卫气，偏于阳而走表。两药相互为用，一里一表，一阴一阳，补气助阳作用大增，不仅可以益气健脾又可滋补脾阴。此药对常用于胃癌手术及放化疗之后见有乏力、体弱等症状的患者。
（2）半枝莲-半边莲
半枝莲味辛、苦，性寒，功效为清热解毒、化瘀利尿。现代药理研究证实，半枝莲治疗晚期肿瘤有明显改善临床症状、抑制肿瘤增殖生长和延长患者生命的作用。半边莲味甘，性平，功效为清热解毒、利水消肿，现代药理研究证实，半边莲可抑制小鼠腹水癌细胞对氧的摄取，有明显的抗癌作用。
王老认为，热毒乃恶性肿瘤的主要病因病机之一，恶性肿瘤患者常有邪热瘀毒蕴结体内，尤其是放化疗后热毒积蕴更是明显。两药相配，可以增强清热解毒、消瘀散结之功。
（3）郁金-莪术
郁金味辛、苦，性寒，归心、肺、肝经，味辛可行气活血，性寒又可清热凉血，既入气分以理气解郁，又入血分能凉血破瘀，为血中之气药。莪术味辛、苦，性温，归肝、脾二经，功效为行气破血、消积止痛。
二药相伍，一寒一温，行气活血止痛之力倍增，且无寒热偏颇之弊，主要用于气血凝滞所致之胃痛的治疗。
（4）旋覆花-代赭石
代赭石味苦，性寒，体重，以苦清热，以寒泻火，以重镇降，能降胃气而除痰止呕。旋覆花味苦、辛、咸，性微温，功效为降气、止呕、化痰。
旋覆花以宣为主，代赭石以降为要。二药相伍，一宣一降，宣降有法，共奏降逆下气、化痰消痞之功。
（5）八月札-藤梨根
八月札又名预知子，有疏肝理气、活血止痛的功效。藤梨根能清热解毒、祛风除湿、利尿止血，并能改善患者疼痛、黄疸等症状。两药配伍共奏理气宽中、活血解毒之功。
5．加减用药思路
王老在遵循中医辨证原则的前提下，有选择地把某些现代药理研究证实有效的抗癌中药加入处方中，辨证辨病，扶正祛邪。主要使用的抗癌中药有半枝莲、半边莲、莪术、夏枯草、白花蛇舌草、八月札、藤梨根等。呕吐痰涎者，可加半夏、旋覆花以和胃降逆。若伴腹胀便溏，可加猪苓、泽泻、苍术以利水渗湿、健脾理气。兼血瘀者可加三棱、莪术破结行瘀，但有呕血或黑便者，应注意把握活血药物的种类和剂量，可配伍白及、仙鹤草、地榆、槐花以止血。若大便干结难解，加火麻仁、郁李仁润肠通便。若肢冷、呕吐、便溏等虚寒症状明显者，可加肉桂、附子。
四、典型医案
医案1
李某，女，63岁。2012年6月5日初诊。现病史：胃癌术后8个月，为贲门胃底癌，行胃大部切除术，术后病理为高分化腺癌，肿瘤侵及浆膜层，周围淋巴结转移。化疗已完成3个周期。因化疗不良反应大，恶心、呕吐症状严重，故未再进行化疗。刻下症：乏力，恶心反胃，纳食不香，食后腹胀，大便日1～2次，便软，无腹痛。舌紫暗，苔薄，脉弦细。西医诊断：贲门胃底高分化腺癌，胃大部切除术后。辨证：脾胃气虚，痰瘀阻络。治则：健脾益气，活血化瘀。
【方药】
生黄芪30g 党参20g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 枳壳10g 八月札15g 半夏9g
厚朴10g 菟丝子15g 竹茹10g 莪术10g 枸杞子10g 薏米20g 藤梨根20g 黄精20g
女贞子15g 鸡内金10g
共30剂，水煎服，每日1剂。
二诊：2012年7月17日，患者乏力症状减轻，无恶心呕吐，饮食、二便可，有时饮食不慎则胃痛、腹泻，舌紫暗，苔薄，脉弦细。前方去竹茹、黄精，加山药15g，赤白芍各10g。共30剂，水煎服，每日1剂。
患者此后继续在门诊随症加减服药，三年半后复查未出现转移。
按语
患者为老年女性，饮食不节，损伤脾胃之气，气虚血脉无力推动，结而为瘀，内阻于胃而成胃积。术后正气受损，脾胃虚弱更甚，运化无力，故纳食不香，恶心反胃。拟方以健脾益气，活血化瘀。因其手术不久，停止化疗，故使用清热解毒之品辅助抗癌，加用鸡内金健胃消食。
二诊时，患者饮食不慎可见胃痛、腹泻，考虑为脾胃气虚，仍沿用原方，加用山药健脾益气，赤白芍养血敛阴、止痛。
该患者治疗应以益气健脾为主。患者为老年女性，因年老素体脾胃虚弱，兼之曾进行化疗更加损伤正气，伤及脾胃，使脾气虚弱，运化失职，脾失健运，胃失和降，水谷不归运化，生湿化热，水湿下趋大肠，湿热蕴结，致大肠传导功能失常，导致腹泻。脾胃气虚，运化不利，故饮食不节时更易胃痛、腹泻。王老本次治疗标本兼顾，着重补气健脾以治其本，兼以清热解毒以治其标，故采用健脾益气之六君子汤加味治疗取得满意疗效。王老认为肿瘤患者腹泻常有脾胃虚弱之病机，故参苓白术散、六君子汤加减等益气健脾之方是王老常用之方。
医案2
吴某，女，57岁，2012年9月14日初诊。现病史：2011年曾因食欲不振就诊于北，胃镜检查后诊断为胃溃疡，对症治疗无效。2012年6月因黑便就诊于北京友谊医院，再次行胃镜检查，诊断为胃恶性肿瘤。遂就诊于肿瘤医院，诊断为胃黏液细胞癌。6月行手术治疗，后曾行一次化疗，因不良反应重而终止。刻下症：恶心，食欲不振，胃脘嘈杂，腰痛，神疲乏力，大便日1～2次，舌质暗，苔少，脉细。辨证：气阴两虚，脾肾不足。治则：益气养阴，健脾补肾，佐以解毒。
【方药】
生黄芪30g 陈皮6g 当归10g 半枝莲15g 太子参15g 半夏9g 女贞子15g 半边莲15g
炒白术10g 茯苓15g 麦 冬15g 薏苡仁15g 山药15g 莪术10g 五味子10g 菟丝子15g
鸡内金10g 焦三仙30g
共30剂，水煎服，每日1剂。
二诊：2012年10月25日，患者恶心减轻，胃脘嘈杂缓解，舌质暗，苔少，脉细。前方加白花蛇舌草15g，30剂继服。
患者此后继续在门诊随症加减药物治疗，复查未出现转移。
按语
患者属胃癌中晚期，正气本虚，癌毒内留。病程中邪毒复加化疗，更加耗气伤阴，损伤脾胃，运化功能薄弱，气血为之虚而难以恢复。痰瘀互结，痰凝气滞，交结于胃，证属虚实夹杂。一方面，肿瘤侵袭、手术创伤、放化疗等加重了患者正气的亏虚，同时气阴两虚又可导致气滞、血瘀，加剧肿瘤的形成和发展。另一方面，阴血不足可致血脉不利而成瘀血。血瘀痰留，痰聚碍血，二者互为因果，经常同时致病。癌毒进一步危害脏腑功能，影响气血运行，水津布散失司，脉络瘀阻，水湿凝聚，邪热外感，从而产生新的瘀滞痰湿火热。故在治疗上王老运用益气养阴、化痰祛瘀为基本法则。选用黄芪、太子参、麦冬、生薏苡仁、半枝莲、半边莲、莪术等，并随症加减。阴伤重者，加生地、玄参、白芍、枸杞子、黄精、玉竹、乌梅肉等；气阴两虚明显者，加党参、太子参、茯苓、山药、沙参、石斛等；痰郁气滞者，加半夏、枳壳、陈皮、竹茹、贝母、木香等；阳虚者，加附子、桂枝、乌药、菟丝子、益智仁等；瘀毒内阻甚者，加丹参、桃仁、三棱、赤芍、白花蛇舌草、山豆根、土茯苓等。通过辨证加减治疗，临床取得良好的疗效。
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