急性黄疸型传染性肝炎合并腹水
如果急性传染性肝炎在病程中出现腹水，是重症的表现，预后较差。病初大部分患者均有疲乏、腹胀、食欲不振、腹部不适、恶心、尿黄等症状，继则黄疸加深，腹胀加重，疲乏、食欲不振、腹部不适等症状持续不减，并出现大便稀、次数增多。腹胀多在腹水出现前3～7天加重，便次增多在腹水出现前即可发现，一般为2～6次，平均每天3次，在腹水期中仍可有持续便稀、次数增多现象，有1例患者最多每日可达十余次。如果经过有效治疗，随着腹水消失，腹胀、便稀、次数增多等现象也会消除，粪便一般为黄色糊样，镜检可见少许白细胞，偶见红细胞及吞噬细胞，粪便培养多为阴性。由此可见，消化道症状持续不减或有腹胀、便稀、次数增多等现象者，应注意及早检查有无腹水产生，以便及时治疗。部分病例有黄疸、腹水、胸腔积液、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下瘀斑及消化道出血。腹水期间因腹胀，肝、脾不能扪清，肝下界一般在右肋下1.0～4.0cm处，剑突下多在1.0～5.5cm处，质地软或中等硬度，并有明显触痛及叩击痛，脾大多为左肋下1.0～5.0cm，为中等硬度。
病理检查：尸检或肝穿刺检查，肝脏肉眼观察均呈不同程度缩小，重量为正常的60.4％～83％，表面有不同的大小结节，两侧于结节上可见小的出血点。镜检可见肝细胞大片坏死，失去正常结构，残留肝细胞被增生之纤维组织包围形成假小叶，并可见增生的胆管，假小叶内看不到正常的肝索排列，肝细胞间存有胆汁瘀积，纤维组织及坏死的肝细胞间有淋巴细胞及一些中性白细胞浸润。病理上属亚急性重型肝炎大片肝坏死，并有向坏死后性肝硬化移行的过程。脾脏充血胀大，重量在185～497g之间，肾小管上皮细胞均有肿胀，管腔内有胆色素积存。肺及胃肠粘膜均有充血、水肿现象。
对此类患者的治疗，除应用维生素、葡萄糖等一般性保肝治疗外，部分病例尚可合理应用一些广谱抗菌素，以有效抑制肠道细菌繁殖，减少代谢毒物产生，部分患者可酌情配用激素类药物。
中医治疗本病常常分为两型，一为湿热亢盛型：中医病机为湿热内阻，互结脾胃，阻塞气机，津液不能运化而停聚成水，发为胀满。同时湿郁化火，热甚火炽，尚可入心、入血，引起各种变证；或因原为湿壅困脾、化热而转变为湿热亢盛者，这类病人临床多表现为心烦不安，身目皆黄，如桔子色，口气污秽臭浊，喜进凉物，或含漱冰水，或有呕恶，腹胀以气为主，小便短赤而少，大便次数增多，但粘滞秽臭，其色酱紫，舌苔黄腻，舌质红绛，脉象弦大或数。治疗上虽可用茵陈四苓、大橘皮汤、二金汤及合并中药攻水剂，或加用西药利尿剂，但因邪热亢盛，病势迅速恶化，最终多出现昏迷、呕血等并发症，因此治疗往往不能仅仅局限于清热利湿，常常以大剂量清热解毒、凉血止血、芳香开窍等法为主治疗，所用方剂有清宫汤、清营汤、犀角大青汤、犀羚钩藤汤，以及安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹等，或于上述方剂中适当加入一些淡渗利湿之品。
另一类为湿壅脾困型：中医病机为湿重于热或湿困脾阳，土不制水，以致水湿积聚，发为肿满。临床表现为神情安宁，精神萎靡，气少懒言，身目发黄，略见晦暗，口和不渴或喜热饮，胸痞纳减，腹胀以水为主，小便亦见黄少，大便软薄，次数增多，舌苔白腻，质淡津润，脉象沉细或少力。治宜淡渗利湿或温阳化湿，所用方剂如五皮饮、五苓散、茵陈胃苓汤、实脾饮等，或合用舟车丸、十枣汤等攻水之剂，这些方剂对此型患者多能取得一定疗效。
按中医分型来看，所有痊愈及好转病例均属湿壅脾困型；所有死亡病例均属湿热亢盛型，病程发展极速，容易迅速发生昏迷、呕血、无尿而死亡。
急性黄疸型传染性肝炎合并腹水者，一般病情比较危重，发展亦较快，死亡率也较高。
对于西药激素的应用，可以灵活掌握。据文献报道，用肾上腺皮质激素治疗重症肝炎，常可使胆红素迅速下降，症状改善，但有时可引起钠及水的潴留，近年来用去氢皮质激素治疗，可有利尿作用。临床观察结果发现：病人腹水的消失，似与中药或加用西药利尿剂有一定关系。
然而，应该说明的是，使用激素治疗重症肝炎，在选择适应证上应当慎重考虑。有些病人在入院时病情并不十分严重，胆红素定量在10.4～11.3mg％，采用激素治疗后，虽然黄疸很快减轻，症状好转，但停用激素后，又会很快发生黄疸，而且急剧加深，各种症状也随之恶化，虽再加用激素类药物也亦无济于事，终至发生肝昏迷而死亡。如若用之得当，也确能起到良好的控制病情作用。
曾经接诊过一位腹围达118cm的患者，配合应用激素后效果比较满意。病人入院时即合并有腹水，屡用中药利湿及攻下之剂，并加用西药利尿剂，腹围不减，抽腹水后于数天内复原。同时患者尚有食欲不振，应用攻水剂后又出现恶心、呕吐等反应。由于患者有慢性肾盂肾炎病史，长期发热，体温在38℃左右，经久不退，为治疗慢性肾盂肾炎之发热而加用激素及抗菌素后，体温恢复正常，消化道症状亦随之改善，但腹水并未减少。乃再度间断攻水，同时内服防己黄芪汤合五皮饮加减以健脾利湿、攻补兼施。由于在激素的作用下，减少了攻水剂对胃肠道的刺激，结果腹围很快减小，尿排出量亦明显增多，终至腹水全消，肝功能逐渐恢复正常而临床痊愈出院。
关于西药利尿剂的应用，也有良好的治疗作用。我们对此类病人多用双氢克尿噻及汞撒利二种利尿剂，前者对电解质有一定影响，可引起血钾减低，后者对肾脏又有一定的刺激作用。我们曾对部分接受此法治疗的病人进行检查，发现尿常规中有蛋白、白细胞、红细胞及管型（颗粒管型、透明管型）等变化，对肾脏本有影响，故使用汞撒利时更宜慎重。曾有1例患者使用汞撒利后，尿量未见增多，红、白细胞及管型反而明显增加。不过，利尿剂使用恰当时，对消除腹水还是会发挥一定作用的。
对于本组病人，加用利尿剂者往往是腹围较大，一般在90cm以上的患者，腹水比较顽固，单纯用中药攻利之剂，效果不能持久，可间断合用西药利尿剂，待尿量增多，腹围不再继续上升后，停用西药利尿剂，当然，单纯使用中药治疗，往往也能获得良好效果。如果加用西药利尿剂后，腹围仍持续不减，同时各种症状不见好转，胆红素定量不断上升，则表示预后不佳。
对于一些病人，不必加用西药利尿剂，而是单纯用中药进行治疗或中药配合激素治疗，疗效也很不错。一般腹围在76～92cm之间，治疗后腹水在12～37天完全消失。腹围较小者，单纯采用中药淡渗利湿之剂即可使尿量增多、腹水消失；腹围过大者，可间断配合攻水之剂，亦可促使腹水减少。由于病势发展较快，各种症状均趋恶化，治疗上不可能单纯以腹水为重点。如有患者服用利尿类中药后尿量增多，但因病情转变，不能继续使用利湿方剂，改用清热解毒、芳香开窍等方剂加以治疗。凡被治愈者，中医辨证多属湿壅脾困型，病程进展较慢，在治疗时可从容不迫，利尿作用也较明显。我们在临床上体会到，有时单用淡渗利湿方剂尿量不见增多时，于方中加入少量干姜、炮姜、附子等温阳之品，常可促使尿量增多，腹水全消。一般中药攻水剂都是作用峻烈的药品，使用时应慎重选择，对肝脏有无损害作用，值得考虑，我们在治疗中所用的攻水剂，似以禹功散及十枣汤效果较好。
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