脾胃病的诊治经验

脾胃病是因脏腑虚弱，情志不调，劳倦过度，饮食不节以及他脏影响而导致脾胃升降功能失常所引起的一类临床常见和多发病症。脾胃同居中焦，互为表里，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，脾胃协调，燥湿相济，共同完成水谷精微的消化、吸收与输布，故脾胃为气血生化之源，后天之本。若脾胃升降失常，则水谷的受纳、腐熟、转输等功能就会发生障碍，则可出现腹胀、呃递、呕吐、泄泻等病证；脾失健运，化源不足，脏腑四肢失于滋养则会出现疲乏无力，气短懒言，食少面黄等病症。脾胃有病，可影响他脏；他脏有病，亦可影响脾胃。其中尤与肝及肾的关系至为密切。肝随脾升，胆随胃降，肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄之用，肝郁气滞，亦可乘侮脾胃，脾胃不健，肝气常易乘虚侵犯，故胃痛、腹胀等常可发生。因此，脾胃与肝生理功能正常，共同构筑了人体升清降浊的状态，故对脾胃病的治疗当以辨证为主，病证结合，以温、升、清、降为治疗大法，恢复脾之运化，胃之受纳及其升降之功是为关键。

一、温阳益气，健脾助运

本法适用于脾胃阳虚证。脾胃阳虚，运纳不健，胃失温煦，中寒内生。症见：脘腹隐痛，时作时止，喜温喜按，嗳气神疲乏力，食纳不佳，手足欠温，时泛清水，大便溏薄，或泄泻，质淡、脉细弱。本证的特点是久病必虚，久病易入络致瘀。临床多见于慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、慢性结肠炎、慢性肝炎等疾病，常用方剂为黄芪建中汤合良附丸加减。药用黄芪、桂枝、炙甘草、大枣、生姜、良姜、砂仁、姜半夏、白术、云苓、炒白芍、枳壳、莱菔子，以饴糖为引。若胃脘疼痛较剧者，入金铃子、元胡，或白芍配甘草等；若溃疡伴出血者，加白芨、阿胶、三七粉、浙贝、没药、乌贼骨，或云南白药；若泛酸较著者，加煅瓦楞、乌贼骨、浙贝母、煅牡蛎，或吴茱萸配黄连。东垣有训：“甘温以补其中而升其阳”。故临床用药使用甘温之品，能鼓舞脾胃生化之气，促进脾胃运动，增强胃肠吸收，使气血生化不息。“脾健则升，胃降则和”，在滋补之中配以行气导滞之品，使滋补脾胃而不壅滞，消积和胃而不伤正，共奏温阳益气，健脾和胃之功效。

二、益气升阳，以调气陷

本法适用于中气下陷、脾胃不足证。脾胃为一身气机之枢纽，脾健胃和则纳化有序，升降有度，共同完成化生气血，输布精微之功。脾胃功能失常，升降之机紊乱，中阳不足，清阳不升，则症见：纳少，懒言气短，四肢乏力，肠鸣腹胀，大便溏稀，甚则少腹下坠，脱肛，舌质淡，苔薄白，脉缓或濡细。临床多见于胃下垂、子宫脱垂及脱肛等病，常用方剂为补中益气汤加减。药用黄芪、党参、升麻、柴胡、炒白术、陈皮、当归、炙甘草。若出现头目眩晕，胸痞腹胀，泛恶呃逆者，加木香、苍术、大腹皮、砂仁（后下）、荷叶；若伴见胃下垂、子宫脱垂及脱肛较著者，原方重用黄芪、升麻，加葛根。《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”中气下陷一证，治当补中健脾，升清降浊，益气升阳，以调气陷。

三、疏理肝气，扶脾和胃

本法适用于肝脾失调或肝胃不和之证。肝病最易影响脾胃，故东汉医家张仲景《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”，症见胸胁胀满，脘腹痞胀，不思饮食，嗳气太息，每遇情志不遂则脘腹胀痛，舌苔白，脉弦。临床多见于慢性肝炎、肝硬化(早期）等病。常用方剂为柴胡疏肝散、四逆散或逍遥散加减。常用药物是柴胡、当归、香附、炒白芍、枳实、川芎、茯苓、白术、甘草。若胁部疼痛较著者，加川楝子、佛手；脘腹痞满而胀者，加枳壳、川朴、炒莱菔子、木香、半夏。反之，脾胃升降失常，也可致肝气郁结，即所谓“土壅木郁”。症见：脘腹胀满疼痛，食纳不佳，胁肋胀满，舌苔白厚，脉弦，常用六君子汤加味。常用药为：党参、炒白术、云茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、吴萸、白芍、木香。叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”说明肝病最易影响脾胃，治疗宜疏肝和胃。“土壅木郁”之证，多因脾胃气机窒塞而致肝气郁结，治当扶土以抑木，健脾以养肝，升降脾胃气机，可使肝气条达，即所谓“厥阴不治，求之阳明”。

四、活血化瘀，通络和胃

本法适用于胃府血瘀证。胃病日久，久必入于络，瘀之阻滞，胃络不通。症见：胃脘刺痛，固定不移，时作时止，疼痛拒按，甚或大便色黑，面色晦暗，舌青紫或有瘀点，或有瘀斑，脉弦涩。临床常见于慢性糜烂性胃炎、溃疡病、胃粘膜脱垂等病，常用方剂为桃红四物汤加味。常用药物为桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、五灵脂、延胡素、枳壳、木香等。若胃脘刺痛显著者，加莪术、三棱、乳香、没药；若胃脘刺痛伴大便色黑者，可入大黄粉（冲服）、三七粉（冲服）。《静心斋医集》说：“胃病久不愈，必致瘀血入经阻络，当以活血祛瘀为治。”慢性胃病易于出现瘀血阻络而见胃脘疼痛，如刀割针刺，痛有定处，治当活血祛瘀通络，伍以行气通经之品，往往可以奏效，故有“胃宜降则和，腑以通为补”之说。

五、燥湿运脾，通降和胃

本法适用于湿困中焦之证。脾主运化水湿，喜燥而恶湿；肝之疏泄失司，而使脾胃升降失常，湿困中焦，临床常见慢性萎缩性胃炎、慢性肝炎、返流性食道炎等病。症见：脘腹胀满或痞满不适，恶心欲吐，不思饮食，困乏无力，食后思睡，舌苔腻，脉滑，常用方剂为平胃散、厚朴八味汤等。常用中药为陈皮、苍术、厚朴、甘草、枳壳、莱菔子、木香、炒白芍、麦芽、焦楂等。若伴口苦、舌苔黄腻者，加连翘、黄芩；若伴恶心欲吐，加藿香；若痞满较著者，加半夏、槟榔；若喜吐痰诞者、加川贝母、半夏。刘茂甫教授指出，脾胃病之治，欲澄其所主，必先清其所因。在临证中，只有辨清脏腑间的关系、病症的根本、致病的原因，才能准确治疗脾胃病。脾恶湿，胃恶燥，湿有凝滞之性，必得燥以制约，燥又必须受湿之柔润以和，这样燥湿相得，才能运化水谷之精微，进而化生为气血。湿之化，又需肝气以助之，湿才能发挥其生发长养之功，津液上升，布达固流。若脾为寒湿所困，宜温其阳，除其湿，以复脾升胃降之生理功能。

六、养阴益胃，刚柔相济

本法适用于脾胃阴虚，气阴两伤之证。胃病日久则成郁，郁则化热，伤及胃阴；润燥失度，则会发生病理变化，因胃阴不足或损伤而耗伤脾阴，脾湿盛则痰浊内生。故太阴湿土，阳明燥土，每见阴虚痰浊之疾。临床常见慢性胃炎、返流性食道炎、溃疡病等病证。症见：胃脘隐痛或灼痛，口干咽燥，嘈杂干哕，饥不欲食，烦渴思饮，或大便干结，五心烦热，舌红少苔或见裂纹而乏津，脉象细数，常用方剂为刘氏养胃饮、益胃汤加味。常用药物为：沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、白扁豆、生山药、元参、白芍、乌梅等。若脘腹、胁肋疼痛，舌边有瘀斑(点）者，可酌加元胡、香橼、赤芍、丹参、当归，甚者人桃仁、红花；若恶心欲吐者，则佐以法半夏、竹茹、陈皮、白蔻等药。

叶天士说：“太阴脾土，得阳始运，阳明燥土，得阴则安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”叶氏此观点弥补了东垣详于治脾，略于治胃之不足。临床研究证实：脾阴不足，必伴胃阴缺乏，因而可以认为，胃阴之生，必源于脾；脾胃之阴匮乏，必致运化通降紊乱，脾胃疾病丛生。

综上所述，对于脾胃病的辨证论治，首先应当认识脾胃的关系，胃病可以及脾，脾病亦可及胃，脾胃往往同时俱病，临床上多相兼治。在辨证上，应区别犯胃与乘脾之不同，胆热常犯胃，肝旺常乘脾。应用方药当明确脾胃用药之刚柔，补益脾胃之阳与脾胃之阴绝然不同，须予明审。脾胃之病，虚者宜补，实者则宜通降，以苦寒清热、行气和胃、燥湿和降等为法，理中气而求气血通达，和升降而令脾胃健运。

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