肝癌的辨治经验

刘茂甫教授对于治疗中、晚期肝癌，主张“补益攻伐相兼而进”，采用补肾化瘀法为其基本治则，经临床验证，疗效较好。

一、病因病机

刘茂甫教授认为：“肝癌病位在肝，其本在肾，其标在瘀”。在生理条件下，肝藏血，肾藏精，血的生化有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖于血液的滋养。这种“精血同源”的关系，决定了肝与肾在生理上相互为用，在病理上相互影响。肝属木、主疏泄，肾属水、主封藏，肾水充盛不断滋养肝木，使其疏达、调畅，使其能主筋、主魂，使其爪泽、其筋润。反之，如果先天禀赋不足，或长期耗损肾精，则“水不涵木”，出现肝阳上亢，肝阴不足；肝阳上亢或情志过激，肝火太盛，则下动肾阴。不管是肾中阴精不足引起的肝阴不足，还是肝火过盛暗耗肾阴，均使肾中阴精不足。古人对肾精特别重视《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，生之本也”。今肾精不足，肝失所养则“邪气乘虚而入”。

刘茂甫教授对引起肝癌的邪气认为是瘀邪所致。基于以上肾虚之理论，故认为“邪之所凑，其气必虚”。肾之阴精不足，不能滋养肝阴，肝阴不足，疏泄失常，使体内气机的升降出入失常，气机不畅不能推动血液运行，水液不能正常敷布，饮食物不能正常运化，则成血瘀、水湿、痰瘀。食积、气、血、痰、湿交合郁结，积于胁下，则见积聚藏块。正如《医学入门·积聚门》所说：“气不能作块成聚，块乃痰与食积死血有形之物而成积聚癓瘕也。有积聚成块不能移动者曰薇，言坚硬贞固也。”瘀结不通，越积越大，故发展迅速、疼痛剧烈，瘀久化之则出现热症，可见目赤、心烦、黄疸；迫血妄行，则出现吐血、衄血等各种出血症候，真阴耗竭，则可夭折。以上充分说明肝癌的病变部位虽在肝，但其病本在肾虚，其标的临床表现则为瘀，由食和气血痰湿火六郁症，郁久成瘀则癓积成矣。

二、基本治则

基于以上对肝癌病因病机的认识，刘茂甫教授对《沈氏尊生书·寒积聚癞瘕痃癖》所说的：“若积之既成，又当调营养，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤”十分推崇。他认为，“积者，积累也，由渐形至而成，先有虚后有瘀，调其气血，使正气得复，邪气也就渐驱”。故提出以补肾化瘀法为其主要治疗原则。在补肾药的选用上，他认为应以补肾为主，佐以滋阴壮阳药，常用药有：女贞子、枸杞子、山药、山萸肉、菟丝子、生地。理气活血化瘀用：丹参、红花、柴胡、栀子、川楝子；利湿化瘀用大腹皮、白茅根、车前子、苡米；消食化瘀用乌梅、山楂、鸡内金；泻火化瘀用栀子、黄芩、半枝莲、知母、白花蛇舌草。并以补肾化瘀之药制做成药，名曰“益肾饮”(枸杞子、菟丝子、五味子、丹参、山楂等八味药）在病情稳定时服用。

和某，男，36岁，干部，住院号：266615。患者于1991年9月26日以晚期肝癌，肝癌破裂，行剖腹查，肝右动脉栓堵，腹腔清理术后70天，皮肤巩膜黄染6天由肝胆外科转入中医科。患者于3个月前，做B超时发现肝右前叶可见一4cmx4cm增强光团，CT示肝右前叶可见一7.2cm×5cm低密影，边界模糊，核磁共振报告，肝右叶原发性肝癌（大小约6x8cm²2)，碱性磷酸酶（15.9），胆固醇（351mg/L），AFP、血清铁蛋白正常，HBsAg（+），HBeAg（+)，患者除感乏力外，余无特殊不适感。查体：肝脾不大。诊断为原发性肝癌。住院准备手术切除，但住院两周后突然出现腹痛，急予剖腹探查，发现肝癌巨块为7cm×10cm，已破裂，腹腔内有大量鲜血，约1000ml，因不能切除故给行肝右动脉栓堵（栓堵液为阿霉素60mg，泛影葡胺20mg，碘化油10ml)，同时给腹腔清理，术后7天拆线，伤口愈合良好。70天后感头昏、乏力加重，皮肤巩膜黄染，黄疸指数53u、转氨酶（GPT）高达100u，复查CT，肿块无明显缩小，考虑肝转移或化疗引起的肝细胞破坏，外科给保肝对症治疗一周，效果不显，而转入中医科。入中医科时，头昏、乏力、腹胀、纳呆、尿黄、皮肤巩膜黄染、黄色鲜明，性情急躁易怒，舌红、苔黄腻，脉弦数。刘茂甫教授根据病史，结合脉证，诊断为症积，辨证属肝肾阴虚，湿热壅盛，遂用标本同治法，予滋补肝肾，清热利湿，佐以疏肝理气，方用生地12g，山药15g，女贞子12g，丹皮18g，栀子12g，茵陈30g，柴胡9g，山楂30g，车前子15g，水煎日服1剂。服上药10剂，黄疸明显消退，因腹胀不减再加用枳壳12g，莱菔子15g以消胀理气。连服两周，乏力，腹胀、黄疸消失，复查黄疸指数正常，B超报告肝内肿块明显缩小，去清热利湿之剂，以补肾为主（方用生地、山药、女贞子、丹皮、栀子、柴胡、川楝子、山楂、当归）连服一月后转外科行门静脉右支栓堵术。术后两周，复出现乏力，纳差、胁下胀满，但皮肤巩膜微黄，黄疸指数24u，谷丙转氨酶50u，舌红，苔黄腻，脉弦，辨证用药同上，服药10天后症状基本消失，20天后化验肝功，黄疸指数正常、碘试验(+)高田氏（+)，B超报告肝光点增多，增粗，肝内原肿块消失，脾脏略大。辨证同上，用上方加红花12g，郁金6g，继服两月，同时加服益肾饮，每日两支分早晚服，症状基本消失，肝功好转，出院。出院后坚持服六味地黄丸、益肾饮。后每月复查，肝功，AFP，血清铁蛋白、B超观察三个月，未见复发迹象。

沈某，男，59岁，军干，于1991年3月26日，以肝癌术后三个月，出现腹水、乏力、消瘦1月，前来就治。刻诊：形体消瘦，面色黧黑，肌肤甲错，食纳减少，每日进食2~3两，腹胀大如鼓，尿少，便溏，舌质暗红，苔黄腻，脉沉，腹部青筋暴露，腹围81cm，腹水征阳性，双下肢水肿，按之没指，肝功射絮16u、锌浊20u、黄疸指数20u、白、球蛋白之比为31：37。辨证属中医之臌胀（肾精亏损、肝气郁结、水湿内停型）治以滋补肝肾，行气利湿，活血化瘀。处方：枸杞子l5g，女贞子15g，山药15g，党参15g，柴胡12g，炒白芍15g，炒苡仁15g，白扁豆15g，车前子20g，莱菔子18g，白茅根30g，山楂15g，丹参l5g。服药三个月，腹胀减轻，但皮色仍暗淡，食纳不佳。刘茂甫教授认为，补肾药不力，并增强消食之剂，故给上方加黄芪、鸡内金、麦芽，同时服自拟益肾饮。服用两月，胀胀消失，腹围正常(70cm)，肝功化验射絮8u，锌浊14u，黄疸数正常，白、球蛋白之比3.4：2.4。以上服用五月后，腹胀消失，食欲增加，并可跑步锻炼。腹水征（-），双下肢浮肿消失，面色红润，判若两人，体重增5kg，生活起居如常。后改为每月服药为15剂，其余时间服益肾饮。刻诊：两年后随访，肝功正常，甲胎蛋白检测正常，B超：未见复发。

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