“下法”治急性阑尾炎

我于六七至六八年间跟随邓铁涛老师用中医药治疗十多例急性阑尾炎(其中一例合并弥漫性腹膜炎，一例合并局限性腹膜炎，三例合并阑尾周围脓肿之早期），均于短期内痊愈（短者三、五天，最长也不超过二十天）。病例虽不多，但疗效快而可靠，而邓老师对阑尾炎的见解及治法用药也有许多值得提倡之处，特别是“下法”治疗急性阑尾炎，值得进一步总结提高。

邓老师对“下法”的运用特点是：必用、早用、坚持用，用必达到泻下的目的。其方法是内服配合灌肠，争取时机，尽快控制病情。只要急性阑尾炎的诊断一成立，越早用越好，用药三四小时后，若仍不见泻下，可再服一剂，必于当天达到泻下。得泻后，第二天仍用下法，直至痊愈，但后期泻下药有所减轻，而清热解毒药有所增加。当然，遇病情恶化，如合并弥漫性腹膜炎时，则不宜单用下法。但阑尾周围脓肿时，仍可用下法。

方药多以大黄牡丹汤为主方加减化裁。痛甚加蒲公英或田七末；热甚加地丁、银花；出现包块（阑尾脓肿）加皂角剌；虚人于后期酌加党参或吉林参之类以扶正气。至于灌肠，其优点是既能促进肠蠕动，又能使药力更快地直达病所，这是“攻邪应就其近而驱之”的灵活运用。其法是取药渣重煎，所得之药汁进行保留灌肠。对于急性阑尾炎的治疗，西医不主张用泻法(过去甚至禁用泻药）。邓老师根据中医理论及个人经验，认为“必用下法”。其理论根据是：急性阑尾炎是由于寒温失调或饮食失节或喜怒无度而使“邪气”（瘀秽之物）与“荣卫”（血液循环与卫外机能）互相纠缠在肠道，致使运化失职，糟粕积滞，气血瘀阻，积于肠道而成肠痈。如果诱致肠痈的瘀热没有出路，那么瘀热与血肉便腐败成脓。既然以邪气为主要矛盾方面，治之之法，必定使邪有出路，邪在于肠，因此，它唯一有效的最便捷的出路便是从肛门而出。邪有出路，便不成脓而病可愈。为什么西医不主张泻下，而我们“必用下法”可以治愈呢？西医认为阑尾炎之缘由，乃阑尾内腔狭窄，且为盲管，如果阑尾正常的蠕动运送功能发生障碍，腔内分泌物便会堆积，致使压力增高，阑尾壁血流供应受障碍，细菌因而繁殖，导致了阑尾炎的发生。根据以上的病因病机，最理想的治法也是去除病因，即是除去管腔内的阻塞物，恢复管壁正常的血循环，促使炎症消退。但西药中，仍然未有一种具有既能去除盲管腔内阻塞物，又能消炎抑菌等双重作用的药物。单用抗菌素，不能解决盲管的阻塞，因而不能彻底治疗；单用泻药（西药)又恐引起阑尾穿孔。因此，治之之法，就只有开刀切除阑尾了。那么，难道用中医的下法就不会引起阑尾穿孔?根据过去的临床经验，治疗急性阑尾炎均用下法，未见引起恶化者，关键在于芒硝不宜重用（一般不超过三钱）。其余大黄、桃仁之类，均有通便作用，能刺激肠壁，引起肠管收缩，分泌增加，并扩张肠道，增加肠道容积，使大肠内容物易于排出，从而降低阑尾腔内压力，恢复血液循环，增强机体抵抗力；另外，这些泻下药尚能清热解毒（抑菌作用）、祛瘀活血(改善肠管血循环及降低毛细血管通透性等作用)。这些药物本身就有去除盲管腔内阻塞物，又能消炎抑菌的双重作用。另外，中医运用下法是通过主辅佐使的配伍原则，选择几种药物配合起来，因而产生很理想的药理作用。大黄牡丹汤就是这样的一条处方，通过这样配伍，使之具有泻下除积、清热解毒、祛瘀排脓等作用。因此，中医的下法，能根本治愈急性阑尾炎。根据我们所接触的一些文献报导，未见运用下法引起阑尾穿孔者，而萧熙等更用芦荟、郁李仁之类峻下药治疗阑尾炎，同样未见阑尾穿孔现象(见《江西中医药》一九五一年创刊号）。

附：

病例一：邓××，男，19岁，学生。一九六七年三月三十日上午十时半入院。住院号1784。主诉右下腹持续性疼痛，发热已一天。病者于三月二十九日下午四时周身不适，畏寒发热，上腹隐痛，晚上十时许转为右下腹持续性疼痛（不放射），并呕吐胃内容物二次，即服藿香正气丸一粒，第二天因腹痛加剧而入院。入院时体温39.3°C（腋探），腹肌紧张如板，抵抗明显，全腹均有明显的压痛和反跳痛，阑尾点压痛尤甚。腰大肌征阳性，舌红苔黄，脉弦滑数。血常规：白细胞14850（杆状11%）。大便潜血（+）。尿常规：红细胞（++），白细胞（++)。入院诊断：肠痈（急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎）。入院当天治疗：生大黄(后下）4钱，玄明粉（冲)2钱，桃仁、丹皮各2钱，赤芍6钱，冬瓜仁1两半，金银花、蒲公英各8钱，皂角刺1两。水煎服。药渣再煎，取汁灌肠。下午加服下方一剂：冬瓜仁1两半，蒲公英8钱，连翘6钱，皂角刺1两。另针刺阑尾穴(双），留针一小时；局部外敷“双柏散”（大黄2斤，薄荷、黄柏、泽兰各一斤，侧柏叶2斤。共研细末）适量以水、蜜调敷。入院第二天：服药后大便二次，色暗黄溏便，体温38.7°℃（腋探），腹痛减轻。仍按上法但泻下之药如芒硝、大黄有所减轻，清热解毒之品如川连、黄芩、连翘、蒲公英有所加重。未予灌肠及针灸。入院第三天：脉证暂见好转，知药见效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、连翘、蒲公英、败酱草等为主药随证加减，并继敷“双柏散”。入院第六天：体温曾一度回升（最高38.8°℃），但无不适主诉，腹软，未见压痛及反跳痛，未扪及包块。估计为正胜邪退之兆，中药处方仍以上方加减，是日下午加用四环素及链霉素。停敷双柏散。入院第八天：体温正常，腹痛轻微，只在转动时有些微痛，胃纳好，舌红苔白，脉弦。改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、白头翁、秦皮等。入院第十一天：停四环素及链霉素，继用四逆散合四味汤（原名四君子汤）调理。第十四天痊愈出院。随访十年未见阑尾部有疼痛及不适等症状出现。

病例二：张x×，男，30岁。于一九四六年因腹痛两天就诊于某医院，诊断为急性阑尾炎合并阑尾脓肿。病者因怕开刀而请予诊治。其右腹热，细按内有球形物。乃书大黄牡丹汤予之：生大黄4钱(后下)，粉丹皮4钱，桃仁2钱，冬瓜仁8钱，芒硝三钱（冲）。水煎服。服药后是晚痛仍剧，且觉球状物微隆起，翌日再诊，将大黄改为5钱，除芒硝外，其余各药略增。服后三小时乃下黑黄稀粪不少，是晚痛略减。三诊药量略减，大黄4钱，服后又下黑秽之类。四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐缩细。第八日乃将各药减至：大黄3钱，芒硝2钱，丹皮8钱，桃仁1钱，冬瓜仁5钱，另加厚朴1钱。是晚痛大减，腹饥思食。九诊乃将大黄减为2钱，是日大便成条状。十诊停用大黄。十一诊停药，进高丽参3钱。十二诊细按右下腹仍有条状如笔杆，再服轻量大黄牡丹汤一剂。十三、十四日再服高丽参3钱。十五日痊愈。

小结

1、急性阑尾炎的病因、病机(正邪斗争)，都是以邪气为主要矛盾方面。既以邪气为主，且部位在肠，则应即速采用下法驱邪，邪去则正复。

2、根据中医理论及临床经验，认为“脓已成，仍可用下法”。不少病例也证实了这种见解是正确的。这也丰富了对张仲景治肠痈“脓已成，不可下也”的认识。

（高汉森整理）

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