辨证举例

疾病在临床上的表现，是非常复杂的，中医治病一定要很好地运用四诊八纲进行辨证论治，尤其在内科杂病，其证候更为错综复杂。例如：气虚有湿、阴虚有热、或者气阴两虚等。如何掌握好辨证，结合临床病例谈谈个人的体会，供同志们参巧。

一、气虚：一般来说，不是绝对的，临床上也有气虚无湿的，或有湿无气虚的。

二、阴虚有热：要掌握其性质，一种是湿热病后出现的，一种是在内科杂病中表现的。

三：气阴两虚：有的气虚表现在脉舌，阴虚表现在症状；或者阴虚表现在脉舌，气虚表现在症状，形成脉舌、症状错综复杂的各种表现。以上三种情况，在临床中较为常见，可表现在各种疾病。如果单纯气虚有湿，或阴虚有热，辨证较易，疗效也快，而气阴两虚，则辨证较难，治疗亦难速效。所以要掌握好理论，再结合临床病证，抓住主要矛盾，有的放矣，恰到好处，才能药到病除，取得预期的疗效。滋举例说明如下。

例一：杨××，女，35岁，教师。诉夜间喉痒咳嗽，晨起痰多，口干不饮，长期不愈，已两个多月。胃纳欠佳，大便烂，身倦乏力，嗜卧，舌质淡润，苔白滑腻。初用除痰止咳之二陈汤加减，近用润肺除痰止咳之喘咳方20余剂，不见好坏，而转来就诊。实习医生诊后，仍用喘咳方加北沙参、北杏。余则改为陈夏六君汤加苏梗4钱、生姜3片，大枣4枚。三剂，每日一剂。

二诊：诉药后症减大半，口干止，喉不痒，晨起痰少，夜咳亦轻，精神很好，按前方再进三剂。再诊时咳愈，食欲增，二便调。拟参苓白术散加生姜3片，大枣4枚，以作善后。

按：患者咳嗽，症属气虚有湿，聚湿生痰，睡则气静，痰停肺部，影响肺气不顺，出现喉痒夜咳，早晨阳气动则痰行易出，见痰多；痰湿内停，影响津液不能上行，因此口干不欲饮。但实习医生以为喉痒、口干、夜咳是一派阴液不足之证，用喘咳方有冬花、紫苑，再加沙参、元参、北杏，可收到生津润肺，除痰止咳之功。殊不知此证在舌为淡润，苔腻，在脉为细滑，大便烂，身倦嗜卧、口干不饮，纯属气虚有湿之证，而不是舌红苔少，脉象细数之阴液不足之证。故妄投滋腻之品，不但痰难除，咳不止，反可致痰液增多。如此，若症不加重，痰亦难除，何以中病?况前医用喘咳方20余剂不愈，已有前车可鉴！

例二：李××，女，46岁，农民，某医院住院病例。

患者兰尾切除术后，长期发热不退，请中医会诊。患者术后46天伤口未愈，每天午后和晚上发热，体温一直持续在37.5°C~38.8°C之间。口干渴，喜热饮，纳呆，不能起床，起则头晕目眩，耳鸣，大便结，每7~8天一次，心烦失眠、盗汗。舌质红绛，光剥无苔，脉沉细数，重按无力。其症属阑尾术后伤口感染而发热。从中医辨证看，患者舌质红绛，光剥无苔，是热病伤阴，津液受损；头晕目眩，是肝血失养，耳鸣、盗汗、脉细数无力均为阴虚之象；长期发热，心烦口渴，大便秘结，证属阴虚内热（肝肾两虚）。故治以清热滋肾养肝。用杞菊地黄汤加味：熟地4钱，丹皮2钱，山萸肉2钱，淮生3钱，泽泻3钱，茯苓3钱，杞子2钱，菊花4钱，乌豆衣3钱，白芍5钱。两剂，每日一剂。

二诊，头晕目眩减，大便通仍结，体温38.2℃。证虽减轻，虚热未除，宜加强清热，用六味地黄汤加味：熟地5钱，丹皮3钱，地骨皮8钱，知母4钱，泽泻3钱，茯苓5钱，乌豆衣3钱，秦艽4钱，白芍5钱，白薇4钱。三剂，每日一剂。

三诊，体温降至正常，头晕目眩基本消失，仍有耳鸣，胃纳好转，大便正常，病者能起床行走，在原方基础上去熟地、丹皮、泽泻，加太子参5钱，玉竹6钱，北沙参5钱，加强益气养阴。此后患者自行来门诊就诊，并要求用中药促进伤口愈合。

例三：郭××，男，3岁。

患孩发热60多天，日轻（37.5℃），夜重（39.5°C），汗多，口渴，喜热饮，有咳无痰，精神疲倦，但能食能玩，面色淡黄，大便稍结，高热时小便短赤，舌红少苔，脉细，指纹淡红，浮露在风、气、命三关，推之流畅不滞。西医拟诊：（1)发热待查；(2)夏季热（？）。以脉症而辨，同时考虑其久病必虚，属小儿虚劳发热（阴虚内热）。治以养阴清热，用清骨散加减：银柴胡2钱，白芍3钱，地骨皮2钱，青蒿梗1钱半，鳖甲3钱（先煎)，知母2钱，甘草5.分，白薇2钱，胡黄连1钱。两剂，每天一剂。但患孩服上药一剂后，当晚高热，体温达40°℃，即来急诊。见患孩精神尚好，虽然高热，但皮肤却温和不灼，唇舌润而不干，脉细滑，重按无力。进而仔细辨证，见白天多汗，晚上高热反汗少，但咳无痰，不是单纯阴虚，而兼有气虚证侯，应为气阴两虚，治以益气生津，养阴清热，停服上方第二剂，用生脉散合清骨散二方化裁：北沙参5钱，麦冬8钱，五味子8分，银柴胡2钱，白芍8钱，地骨皮2钱，青蒿梗1钱半，知母2钱，甘草5分，白薇2钱。一剂，即煎服。

三诊，体温仍达38.2℃，但白天巳汗减大半，口亦不渴，精神好，饮食正常，二便调，舌质淡红，苔薄白，指纹淡红，浮露在风、气两关，推之流畅不滞。按上法加减：西洋参5分（另炖），麦冬3钱，五味子8分，白芍3钱，青蒿梗1钱半，银柴胡2钱，地骨皮2钱，薏米4钱，茯苓3钱，灯芯花2扎。两剂，每日一剂。

四诊，服上药后，第一晚体温已降至37.5°℃，第二晚是37.8°℃，汗出明显减少，余症均好。照前方去青蒿梗，西洋参加至8分（另效），加明党4钱。三剂，每日一剂。

五诊，各症均正常。改为健脾益气，以巩固疗效。用明党5钱，北沙参5钱，白芍3钱，淮山5钱，莲肉5钱，芡实8钱，茯苓8钱，薏米5钱。

小结：要准确地辨证一个病，必须掌握好中医基本理论，才能正确地指导临床实践；通过临床实践，又能充实其理论。要不断地把中医基本理论和临床实践紧密地结合起来，才不会出现以某方治某病，某药对某症。如果只有理论，而无临床实践，对重病难症，诊断往往不正确，用药也不敢大胆；若仅有临床实践而无理论去指导经验总结，虽然也能治好一些疾病，但技术水平难以巩固和提高。

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