小柴胡汤合牡蛎泽泻散加减治疗胆囊癌累及胰腺和十二指肠、肝转移

【摘要】

       徐LF，男，57岁，住院号199573，联系电话138****9088，籍贯天津市河西区。患者2006年9月发现胆囊癌累及胰腺和十二指肠，术后病灶残存恶性，化疗多周期，2007年11月确诊肝转移，射波刀联合化疗。2008年4月起予中药治疗至今，期间联合射波刀及化疗。

【基本病史】

       患者于2006年9月4日因“右上腹隐痛，渐进性皮肤巩膜黄染2周”就诊于天津市南开医院，考虑为胆管癌。于2006年9月7日行胰十二指肠切除术（Child法），切除胃窦部、胆囊、胆总管下端、胰头部和全部十二指肠。术后病理于我院会诊为胆囊中低分化腺癌，浸出浆膜，累犯胰腺、十二指肠外膜及肌层，胆总管断端（-），淋巴结转移1/4。患者术后未行放化疗，术后恢复良好，为行术后辅助化疗人我院，PET-CT考虑为病灶残存恶性；右侧甲状腺良性病变。后共予“健择联合卡培他滨（希罗达）”化疗5周期，出现1度胃肠道反应，Ⅱ度骨髓抑制，疗效SD，并腹腔病变射波刀治疗，病情平稳，体重未见明显减轻。

         2006年12月12日PET-CT提示局部代谢减低或活性被抑制；胰颈略增粗，相应PET显示放射性浓聚程度较前减低。上腹部强化CT示：“胆囊癌术后”胆囊缺如，局部未见明显复发征象，肝门区胆管壁略厚。肝脏大小形态可，肝Ⅵ段低衰灶，余实质强化未见确切结节或肿块。右肾下极低密度灶，直径约0.7cm，无明显强化，考虑囊肿。2007年3月13日PET-CT胆囊癌术后胰颈略增粗，相应PET显示放射性浓聚较前减低。余同2006年12月21日。2007年3月16日行卡培他滨单药化疗3周期。

         2007年7月5日PET-CT：胰颈略增粗，放射性浓聚较前减低。2007年11月13日CT：胆囊癌术后改变，肝左外叶结节，考虑为转移。PET-CT：肝左叶结节，考虑为转移，予GEMOX方案化疗1周期，Ⅱ度消化道反应、Ⅱ度骨髓抑制。2007年11月21日超声引导下肝左叶肿物周用穿刺置入金标。于2007年12月3日转入放疗科行射波刀立体定向放射治疗，定位后给予肝左叶结节立体定位放射治疗DT42Gy/3f。患者无明显放疗反应予GEMOX方案化疗2周期，Ⅲ度骨髓抑制。PET-CT考虑肺转移。给予头孢他啶抗感染治疗后胸CT双肺未见明确肿物结节。

         2008年12月10日入放疗科行新发转移灶（复习2008年3月CT可见此转移灶）立体定向放疗DT42Gy/3f.，2008年12月10日强化CT（108055）“胆囊癌术后”肝左叶可见致密影，周围见金属伪影，肝左叶内侧段结节，界清，增强后呈中等环形强化，最大径为2.8cmx2.5cm。肝内胆管少量积气，肝门区胆管稍扩张，壁厚。肝门下方及胰头周围软组织增厚。胰管扩张，胰体尾萎缩。右肾局限性类圆形低密度灶，边缘光滑。2008年12月11日查CEA8.30μg/L，HAFP5.62μg/L。

【瘤科情况】

1.病史胆囊癌术后放化疗3年9个月。

2.病理胆囊中低分化腺癌，浸出浆膜，累犯胰腺、十二指肠外膜及肌层，淋巴结转移1/4。

3.KPS评分80分。身高：1.78cm；体重：63kg；体表面积：1.8m2。

【理化检查】

主要检查情况，见表7-5-1，表7-5-2。

2.中医治疗

（1）四诊资料：面色紫暗，胁肋部胀痛灼热，胸闷腹胀，身热倦怠，口渴肢酸，食欲不振，抑郁烦躁，舌红苔厚腻，脉弦滑。

（2）中药处方：主要方剂和加减用药情况，见表7-5-4。

【讨论】

         中医典籍虽无胆囊癌的名称，根据本病的临床主要症状及体征，古代中医典籍记载中的“撤瘕”“胁痛”“黄疸”及“腹痛”等疾病与本病类似。《灵枢·胀论》篇中有“胆胀者，胁下胀痛”，“肝胀者，胁下满而痛引少腹”的记载。汉代《伤寒论·太阳病》描述“结胸症”的症状是：“膈内疼痛、拒按、气短、心下部坚硬胀满、身发黄”等，与胆囊癌颇为相似。胆囊癌其病机为肝胆失于疏泄，脾胃虚弱，癌毒秉虚侵人人体，气滞、血瘀、湿毒互结而发病。病属难治之证虚实夹杂，以虚为本，毒瘀湿阻为标。临床上可因人因时不同证候表现或诸证兼杂。中医学认为，胆附于肝，与肝相为表里。凡气血郁积胆腑，湿热瘀结中焦，必影响肝的疏泄和胆的中清、通降。加之患者有肝转移，证属少阳厥阴表里同病，因此甘露消毒丹（《医效秘传》）的基本方贯穿始终，茵陈清热利湿而功擅退黄，豆蔻、藿香为芳香之品可辟秽化浊，宣湿浊之壅滞，令气畅而湿行。鳖甲、穿山甲、牡蛎则源于《温疫论》中三甲散，乃厥阴之方，以软坚化积、平肝潜阳，扶正不恋邪，达邪不伤正。兼顾肿瘤痰瘀互结之病机，以乌蛇、三七、土鳖虫破血消癥；醋商陆、薏苡仁、牡蛎、醋鳖甲皆可化痰散结。

        随后结合患者口苦咽干，不欲饮食，脉弦滑等相关四诊资料，考虑“胆病以肝求之”肝气郁结不解，也是病因之一。处方曾将甘露消毒丹改以小柴胡汤（《伤寒论》）为基本方，柴胡舒畅肝胆经气之郁滞，配黄芩使邪热外透内清，共解少阳之邪，配以浙贝母化痰散结兼以疏肝，莪术主入肝经，破血行气兼以止痛。治疗期间，因脾胃气虚，不能制约肾水，下焦气化失常，湿热壅滞，水溢下焦，腰以下为肿也，故融入牡蛎泽泻散（《伤寒论》）中牡蛎咸寒走肾，敛心阳以下交；商陆、海藻软坚以入血，破痰饮、利水湿。另外，根据患者四诊资料，随症加减。土茯苓、薏苡仁、浙贝母、天南星以利湿化痰；蜈蚣、天龙、土鳖虫等虫类以破血逐瘀、攻毒散结；配合太子参、桑寄生、半夏、葛根、仙鹤草等补脾肾养气血之品以攻补兼施、扶正祛邪。整个治疗过程中，辨病与辨证相结合，确定基本方，兼顾临床症状的变化随症加减，患者坚持服药2年余，生存期显著延长。

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