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等级评审临床营养部分（4.23.1.1-C3）
（征求意见稿）
[编写]：许 桢 阜外华中心血管病医院
[架构]：陈永春 河南省人民医院
[声明]：本材料内容和观点，不代表各级卫生行政部门、各级行业协会/学会和所在单位，均属个人意见，仅供同业者参考。
[联系]：欢迎各位同仁提问，共同交流探讨；联系人：许桢，微信号13663832947，邮箱13663832947@126.com，请优先以邮件、短信或微信方式联系
【原文】
C3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。
【应检】
1. 主动提供营养医师的执业医师证书。
2. 主动提供营养医师参加临床营养专业/岗位培训并考核合格的资料。
【关键点】
1. 营养医师的执业医师证书类别
执业医师是指：依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，包括执业医师和执业助理医师。（出自：《中华人民共和国执业医师法》中华人民共和国主席令第5号）
国家并无明文规定营养医师应取得哪一类执业医师证书，“法无禁止即可为”，因此，持有临床、中医（含中西医结合）、口腔、公共卫生这四类执业医师证书的人员均可担任营养医师。
同时，考虑到营养部/科的实际工作性质和内容，在选择何类医师担任营养医师的问题上，建议依次选择：公共卫生类、临床类、中医类、口腔类。
选择公卫医师还是临床医师担任营养医师更有优势；营养医师的来源、处方权、职称晋升等热点问题，详见讨论部分。
2.营养医师的基本技能
目前法律法规和国家卫健委无明确的统一规定。
中国医师协会2009年标准化临床营养科设置试点工作文件《临床营养科建设与管理指南》（试行）中对营养医师的基本技术和技能作出要求，可参考，内容如下：
临床营养医师应掌握的基本技术和技能：
①掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。
②掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。
③掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。
3. 在应检中，“营养医师具备相应的基本技能”的证明/判断方法
由于时间限制，无法对营养医师的基本技术和技能进行现场考核，可以采取下列步骤：
（1）首先查看执业医师证书，无则一票否决。
（2）查看营养相关资格证书：全国卫生专业技术资格“营养士/师/中级”证书、中国营养学会的注册营养师证书，均有效；公共营养师证书一般不采纳。
如无以上营养相关资格证书，则查看营养医师接受系统培训并合格的资料/证据（如参加本省卫生行政机构组织的营养医师专项岗位培训并考核合格的资料、到上级医疗机构营养部/科进修的结业证明）。
（3）除了资格证书之外，还可以从院内实际工作角度考查：①是否参与了临床营养工作；②是否有较明确的专科分工（如内分泌、肾内、肿瘤等专科营养医师）；③是否参与日常科室的业务学习和质控。
【案例】
1.营养医师证书示例一（公卫执业医师+营养师）
2.营养医师证书示例二（临床执业医师+注册营养师）
【讨论】（欢迎各位同仁对讨论区各问题发表各自观点）
1.选择公卫医师还是临床医师担任营养医师更有优势？
①各有利弊，公卫医师和临床医师均可担任营养医师。
②个人观点是：从整体和长期来看，营养医师以公卫医师为主。
③具体内容：待今后补充。
2.营养部/科医师的来源
①应届毕业生为主，临床科室人员转岗为辅。
②具体内容：待今后补充。
3.营养部/科医师的处方权
①应授予处方权，受《执业医师法》保护。
②一般授予限定处方权，如仅限于营养相关药物和检查的处方权。
③营养部/科中无论哪类医师，均应授予处方权。
④具体内容：待今后补充。
4.营养部/科医师的职称晋升
①首选按医师序列晋升，实在不行再按营养技师序列晋升。
②既有预防医学专业背景，又有临床专业背景者，首选按公卫医师职称晋升，次选其他医师类别晋升。
③可以首选晋升快的类别。
④具体内容：待今后补充。
5.公卫医师是否可以进行营养会诊/多学科会诊？是否可以在营养门诊坐诊？
①公卫医师可以进行营养会诊、多学科会诊和营养门诊坐诊工作；受《执业医师法》保护。
②具体内容：待今后补充。
【拓展】
1.“伤其十指不如断其一指”——重点营养专科与专科化营养师。（摘选自《营养科19言》陈永春2011.9.6）
从理论上讲，临床营养包罗万象，涉及到所有临床科室，营养师要承担各个科室的营养宣教和营养会诊工作，起着不同程度的辅助作用；要求营养师既了解各专科疾病的临床综合诊疗方法，又要求与各专科医护密切协作，并对数百名医护进行有效的营养教育。
以往国内的医学高等教育课程中缺失临床营养部分，提高专科医生和护士的营养认知水平是营养师的重要任务；三级医院评审细则中有明确要求——营养科为临床医护人员提供临床营养学信息。
按上述工作要求，应按150:1的床位比配备营养师，但现实是营养师数量和素质参差不齐，很难达到150:1的标准配比，往往是500:1甚至1000:1；通常一所大型医院会有3~6名营养师，能起到关键作用的又只1~2名，其他多是转岗人员或因病等闲置的人员，于是营养师就成为了“万金油”，各临床科室的患者都处理，长期以往，专业上不突出，连续工作三、四十年也很难打开局面，成为该领域的专家。
当一名营养师同时开展多病种的营养治疗时，一则难以熟悉多种疾病的综合诊疗，二则难以，与之建立较默契的关系。这也是为什么多个国家都采取（我国卫生部也强调）营养师与床位比要保证在150:1，唯此才能实现营养师与有限的医护建立起工作上的密切关系。
建议各临床营养师应选定一个重点专科作为自己的专业方向。在笔者所在的医院里，每一名营养师都有自己的专科方向，分别有神经内科、神经外科、内分泌科临床专科营养师，尽管他们比较年轻，学历层次不是很高，但他们日常面对的医护不超过30位，涉及到的病种有限，适度收窄工作范围，集中精力重点突破，使得工作开展比较顺利，工作效率较其他未分专科的营养师要高。
万法同一理。许多成功将领都有类似的表达：“伤其十指不如断其一指”；不打“阵地战”，而打“歼灭战”。营养师也是如此，与其“涂万金油”式的服务全部临床医生，不如服务好一两个临床科室的几名医生。台湾地区的营养科营养师也是分专科的，一个营养师负责1-3个科室，这3个科室也有重点之分，一个重点2个次要。
任何一个专业发展到极致就剩下两个词：“艺术、政治”。当一名医务工作者的水平达到了成熟，工作将艺术化；营养师想尽快成熟，专科化是必要的前提。
2. 某同行提问：
请帮公卫医师呼吁一下，我是临床营养专业，但持证是公卫医师，有些医院规定公卫医师不能参与多学科会诊和门诊工作，请问这样合理吗？这些是我的专长啊!我们是五年制，其中一年是临床实习，好多同学都是临床医生。请务必界定清楚公卫医生是否可参与多学科会诊提供营养建议。并把它规定好，以免受到歧视。
答复：
①临床营养专业毕业生持公卫医师执业证书是正确的。
②有些医院规定公卫医师不能参与多学科会诊和门诊工作，既不合理，也不合法，违反《执业医师法》；无论卫生执业或是卫生管理，均需要学法、普法和依法。
③临床营养是个薄弱学科，短时间内国家卫生行政部门无法出台系列文件，详尽的界定临床营养各个细节工作（如哪类医师可以参与营养会诊、营养门诊等），但我们可以依托《执业医师法》等现有的法律法规来执业和管理。
即便在学科薄弱和错综复杂的医疗环境下，许多同行依然做出了优秀成绩，由此可见，立足当下，做好自己的本职工作是王道。
【参考文献】
1. 《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国主席令第5号）
2. 《临床营养科建设与管理指南》（试行）中国医师协会2009年11月
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