这是「神希园」的第 160 期原创
来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）
很多人在看《射雕》时，早期总是说郭靖笨笨的，但是当看到他施展“一箭双雕”的超凡武艺后，又不无感叹，那身手真俊啦！在中医领域中，医圣张仲景创方，也往往会有“一方二法”的神奇操作。“视丸汤之缓急，察病情之轻重，据临床之所需”，而变易剂型，充分体现了神医扁鹊“随俗为变”的精神，为临床辨证施治开创了一个良好的局面。
在中医的方药领域里，“一方二法”并不少见，比如理中丸（汤）就是一个颇具代表的方剂。《伤寒论》里明确提到的是理中丸，不过在理中丸方的小字部分，有“作汤加减法”，且有“然不及汤”的明论，所以后世医家更多提到的是理中汤，尤其是在《汤头歌诀》里只记载理中汤，而没有记载理中丸。由于理中丸和理中汤的药物成分基本相同，功效主治也基本一致，又加上汤剂更为方便，临床运用也可以更好的随症加减，因此后世医家讨论比较多的便是理中汤了。
对于理中丸的出现，直接以方名全称出现的是在《伤寒论》386条，治疗霍乱的时候，出现“寒多不用水者”，医圣张仲景指出，此时“理中丸主之”。那么理中丸究竟是干什么的呢？《伤寒论》159条提到过一句话，“理中者，理中焦”。《汤头歌诀》也是承继了《伤寒论》的意思，所以用了“理中汤主理中乡”的歌诀来表达理中汤的主要职责，一句话，理中丸（汤）就是中焦脾胃的“守护神”。而清代名医程郊倩解释“理中”的意思为，“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡”，更是精辟的中焦阳气的重要性，也说明了理中丸调理中焦阳气的重要意义。
理中丸（汤）在《伤寒论》里出现过，在《金匮要略》里却是以另一种身份出现，在《金匮要略》里，它的名字叫“人参汤”，主治范围也发生了一定的变化，主要用于治疗“胸痹心中痞，留气结在胸”，具有“胸满，胁下逆抢心”的症状。对此，《医宗金鉴》指出，“虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温补中气为主也”，并认为人参汤“由此可知痛有补法，塞因塞用之义也”。
在《伤寒论》里重点介绍的是理中丸（也有作汤法），而在《金匮要略》里重点介绍的是人参汤，二者有很多地方是不一样的，比如剂型不一样，所主病症不一样，将息法不一样，但它们的方药组成一样。因此，既可以把理中汤与人参汤看成是同一个方，也可以将它们二者看成是两个独立的方。那么，同样的方药组成，为什么在《伤寒论》和《金匮要略》里主治范围大不相同呢？这个不难理解，中医自古就有“同病异治，异病同治”的奇妙之法，所以同一个方剂可以治多种疾病，并不是什么稀奇事，这也体现了古人在制方领域中的博大精深。理中汤的药物组成又是怎样的呢？全方由“人参、干姜、甘草、白术各三两”等4味中药组成，《伤寒论》对本方的甘草有明确要求，是炙甘草，《金匮要略》里没有明说。对于煎服方法，《伤寒论》和《金匮要略》里是一致的，都是用水1600毫升，煮取药液600毫升，去掉药渣，温服，每次200毫升，每天三次。理中汤服药后有详细的将息法，但是人参汤却没有。这可能与主治的病症不一样有关。《伤寒论》有“服汤后如食顷，饮热粥一升许”的将息法，并且还需要覆被静卧，“勿发揭衣被”。提到服药后饮热粥，可能很多人会想到桂枝汤，但是桂枝汤与理中汤服药后啜粥覆被的意义是大不一样的。桂枝汤服药后啜粥覆被，是“欲其助药力以外散”；但是理中汤服药后啜粥覆被，的“欲其助药力以内温”。不过对于理中丸和理中汤，二者其实还是有细微区别的，不仅仅是丸剂和汤剂的区别。我们了解了汤剂的使用方法之后，也应当对丸剂有所了解。理中丸的药物组成，依然是“人参、干姜、甘草（炙）、白术”四味中药，剂量依然是“各三两”，制作方法是，将这四味中药捣为细末，过筛，“蜜和为丸”，“如鸡子黄许大”（约相当于现代的15g），每次服用的时候，取药丸一粒，研碎后，用水冲服，或者用沸水煎煮后服用。而且丸剂的服用次数还比较多，是白天三四次，晚上二次。张仲景说“然不及汤”，主要还是遵循了“丸者缓者”“汤者荡也”的制剂效力的常规原则。在作汤剂的过程中，医圣张仲景提到了理中汤的随症加减法，主要有八种。第一个是脐上筑动，这是肾气虚弱，水气上冲的表现，于是去掉白术，加上桂枝；第二个是呕吐的症状重，去掉白术，加上生姜；第三个是下利的症状重，不去白术，保留原方原药；第四个是心悸，加茯苓二两；第五个是渴欲饮水，原方基础上再加白术一两；第六个是腹中疼痛，原方基础上再加人参一两；第七个是寒证较重，原方基础上再加干姜一两；第八个是腹满，去掉白术，加附子一枚。这是《伤寒论》中理中汤的八大加减法，后世医家也常根据临床症状的变化，而采取合方的方法。理中汤的方药配伍秘诀究竟是怎样的呢？在《伤寒论》的常规解析中，认为人参、炙甘草益气补中，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，四药合用，发挥着“温中健脾，燥湿祛寒”的作用[1]。在《金匮要略》的常规解析中，认为方中用人参补气，干姜温胃，白术健脾燥湿，炙甘草补中，四药合用，共同发挥“振奋阳气”的作用[2]。不过，并没有详细去分辨全方配伍的君臣佐使。对于理中丸的配伍奥秘，也有学者从“圆运动”的思路着手，认为理中丸方中的干姜主要作用是温化中土寒湿，抑阴扶阳，振奋脾阳以助脾升之枢，兼降胃逆以调胃降之机；方中的人参甘温益气，培补后天之本，以复中土运化，助干姜温养脾胃阳气，以复中土运化、升降之机；方中的白术温中健脾而燥湿，以防脾虚生湿，以巩固圆运动的枢轴之力；方中的炙甘草益气和中、调和诸药，兼补中气之虚，以增强圆运动的中轴旋转之动力[3]。对于理中汤的君药，历代存在争议，金代名医成无己认为以人参为君药，金元名医李东垣认为以干姜为君药，当代中医王占玺认为以白术为君药，明代医家方有执等却未论君药，当代中医曾福海认为以人参、干姜共为君药[4]。不过，现代医家更多的是认为以干姜为君药。除了君药的争议外，其他药物的角色，大部分都未曾名言，目前主流的有两种观点，第一种是以李飞教授为主的以干姜为君药，温脾胃，化阴凝，以达“温中散寒、扶阳抑阴”之功；以人参为臣药，主要起到补中益气、培补后天的作用；以白术为佐药，主要起到燥湿运脾、除湿益气的作用；以甘草蜜炙为使药，主要起到益气补中、调和诸药的作用[5]。另一种是以李庆业教授为主的，也是以干姜为君药，主要起到温中散寒、扶阳抑阴的作用；以人参、白术为佐药，其中人参补气益脾，白术健脾燥湿；以炙甘草为佐使药，主要起到益气和中的作用[6]。理中丸（汤）虽然最初的主治范围相对比较狭窄，但是后世医家逐渐拓宽了理中丸（汤）的临证范围，比如心悸，咳嗽，胃脘痛，泄泻，慢性胆囊炎，婴儿肝炎综合征，脚气，筋惕肉瞤证，小儿毒性红斑等病症；结合现代医学的观点，理中丸（汤）可以广泛应用于临床各科，比如口腔溃疡、心力衰竭、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性盆腔炎等疾病，经过临床验证，疗效值得肯定，不仅如此，对于眩晕、呃逆、便秘、牙痛、多涎症、浮肿等病证，也有较好的疗效[7]。对于理中丸（汤）这个方剂，现代临床中也在逐渐拓展，比如在治疗克罗恩病，萎缩性胃炎，慢性结肠炎，血小板减少性紫癜，甲状腺功能减退，头痛，癫痫，崩漏，荨麻疹，牙周炎等疾病方面[8]，辨证加减也有较好的疗效。值得一提的是，有学者对理中汤的网络药理学分析，发现Degree值由大到小分别是阿尔茨海默病、癌症、炎症、疼痛、非胰岛素依赖型糖尿病、心血管疾病、实体肿瘤、肥胖和帕金森病，可以推测出理中汤在上述疾病的治疗过程中能够发挥一定的作用，值得深入研究[9]。总之，医圣张仲景所创立的理中丸（汤）这个奇效良方，其妙无穷，不仅仅只是用于比如“脾胃虚寒，自利不渴，呕吐腹痛，不欲饮食，中寒霍乱，阳虚失血，胸痹虚证，病后喜唾，小儿慢惊”等病症，而是有着更广阔的的临床空间。我们既要宗法《伤寒》《金匮》的原旨思想，又要跳出《伤寒》《金匮》的原文束缚，所谓“师古而不泥古”“尽信不如不信”是也！唯有如此，才能真正意义上的将仲景学术思想发扬光大！[1]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[2]陈纪藩.中医药学高级丛书·金匮要略（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[3]陈金凤，张人文，莫灼锚，等.理中丸圆运动机理及临床应用[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（8）：194-196.[4]曾福海.理中丸考求[J].陕西中医，1987，8（10）：464.[5]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.[6]李庆业，高琳，王云阁，等.汤头歌诀白话解（第6版）[M].北京：人民卫生出版社，2016.[7]白钰，陈永灿.理中丸临床应用概况[J].江苏中医药，2013，45（7）：75-77.[8]钟相根.张仲景传世名方（伤寒卷）[M].北京：中国医药科技出版社，2013.
[9]吴波，吴勤研，易剑峰，等.基于网络药理学的理中汤作用机制分析[J].中南药学，2019，17（7）：1029-1035.
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2.中医讲究辨证施治，切勿按图索骥、盲目试药。
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