这是「神希园」的第 165 期原创
来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）
从古至今，很多人都备受肩颈腰背四肢关节疼痛的困扰，而且历代医家也一直在探寻这方面病症的奇效良方。虽然自医圣张仲景传下数百个经方以来，中医临床迈向了新台阶，但疾病一直在不断变化，古方也“不能尽愈诸病”，所以也需要不断的探索与创新。而在唐代，药王孙思邈，在《千金要方》里收录了几千个方子，大大丰富了中医临床的选方用药的范围。在《千金要方》里，有一个专治肩颈腰背四肢关节疼痛的奇效良方，自从方剂诞生后，备受后世医家推崇，它就是独活寄生汤。
独活寄生汤出自药王孙思邈的《备急千金要方》，全方由“独活三两，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两”等15味中药组成。按照原著所说的煎服方法是，用水2000毫升，煮取药液600毫升，去掉药渣，分温三服。不过在现代临床运用时，全方的方药剂量需要调整，但其中有三点，需要注意：第一个是独活的剂量不能太小，太小了没有效果；第二个就是细辛的剂量要小，剂量大了可能会引起不良反应，而且细辛需要先煎；第三，煎煮尽量浓煎取汁，只取头道药汁。
那么，这个独活寄生汤的配伍，究竟有什么奥秘呢？全方以独活、桑寄生为君药，其中独活起着疏散伏风、祛风除湿的作用，桑寄生起着祛风湿、强筋骨的作用；以防风、秦艽、细辛、肉桂为臣药，其中防风、秦艽主要起着祛风胜湿、舒筋通络的作用，细辛起着散风止痛的作用，肉桂起着补阳驱寒、通利血脉的作用；杜仲、牛膝、当归、地黄、芍药、川芎、人参、茯苓、甘草为佐药，其中杜仲、牛膝主要起着补肝肾、强筋骨的作用，当归、地黄、芍药、川芎主要起着补血活血的作用，人参、茯苓、甘草主要起着补气健脾、扶助正气的作用；以甘草为使药，是兼以为使，主要起着调和诸药的作用。
独活寄生汤的配伍，即可祛邪，又可扶正，标本兼治，对风寒湿等病邪都能拔除，对气血诸虚都能补益，尤其是对于风寒湿邪乘虚而入，或者痹症日久，或肝肾阴虚所致的肢体关节屈伸不利的顽固痹症，效果良好，诚如清代名医汪昂在《汤头歌诀》中所说，“冷风顽痹屈能伸”。综合来说，独活寄生汤主要起着“祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血”的作用，所以，对于虚证所致的腰背疼痛，肩颈疼痛，四肢关节疼痛，都有着良好的作用，但对于湿热实证却没啥作用。对于独活寄生汤的用方思维，清代医家张秉成做了详细的诠释，他认为，独活寄生汤用熟地黄、牛膝、杜仲、桑寄生这几味中药来实现“补肝益肾，壮骨强筋”的作用；而所用当归、芍药、川芎这几味中药，主要起到“和营养血”的作用，这样用药是遵循了“治风先活血，血行风自灭”的用药规律；方中所用人参、茯苓、甘草这几味中药，主要发挥“益气扶脾”的作用，这样用药是遵循了“祛邪先补正，正旺邪自除”的用药规律。然而，素因肝肾阴虚，邪气必然乘虚而入，甚至深入腹地，因此用独活、细辛入肾经，主要是把潜伏的风邪给搜刮出去；肉桂心能够入肝肾血分，还能祛寒；秦艽和防风，是“风药卒徒”，勇往直前，还能“周行肌表”，更是起着“风能胜湿”的作用。对于独活寄生汤中的独活一药，存在疑点，可能需要仔细研究。虽然最早在《神农本草经》中就有记载，但是《神农本草经》中所记载的独活，是伞形科植物羌活、宽叶羌活，也就是现代的羌活；而真正的独活，是伞形科植物重齿毛当归、毛当归。由于《神农本草经》中独活条目下，有一个“一名羌活”的记载，这个记载在《千金翼方》中依然保留了。那么问题来了，药王孙思邈的这个独活寄生汤中的独活究竟是现代的独活，还是现代的羌活呢？我们还得从中医文献的角度去考证。《千金要方》的“贼风”章节里，记载了羌活汤，而独活寄生汤却是在“偏风”章节里，由此可见，药王孙思邈时代，就已经将独活和羌活作为两个中药来使用了。而在《药性论》中对于独活和羌活的临床作用做了区分，从独活的“主中诸冷湿……手足挛痛、劳损”等临床用途来看，与独活寄生汤的功效主治颇为相似，因此，独活寄生汤所用的独活，应当是现代临床使用的独活。现代临床上使用的独活，主要具有“祛风除湿，通痹止痛”的作用，有学者指出，无论是“颈项难舒，臀腿疼痛，两足痿痹”，还是“腰背酸重，四肢挛痿，肌黄作块”，独活都称“良剂”[1]。而在独活寄生汤中，原方剂量也是独活剂量最大，现代临床应用时，有不少医家将独活的剂量减小，却将桑寄生的药量加大，虽然也有可能在临床中收获一定的效果，但如果独活寄生汤弱化了独活的用量，那就与独活寄生汤的立方本意不符了。也有学者考证，独活临床用剂量为6～60g，独活寄生汤中独活的剂量约为41.4g，配伍桑寄生补益肝肾而强壮筋骨，增加祛风湿的作用[2]。对于独活寄生汤的临床运用，仍有很多值得思考的地方，比如原方的将息法，按照《千金要方》的记载，服用独活寄生汤之后，还需要用蒴藋叶火燎或者炒热，铺在床上，让患者躺在上面，熨疼痛部位，这样做的目的是帮助祛风湿、通经络，使疾病痊愈的快。这种将息法，现代临床基本不用。不过依然值得思考，如何替代，比如在民间，就用人将玻璃瓶里装满开水，密封后放在杯子里焐热，这样可以祛除寒气，而现代有电热毯，其实可以考虑作为服用独活寄生汤后的将息法。
独活寄生汤的组方有些特殊，可能很多人乍一看并没有发现独活寄生汤中其实包含四物汤的全方，和四君子汤的方根。因此，也有临床医家会根据男女有别，对独活寄生汤进行药量调整。如果是男性患者，可以调整方中人参、茯苓、甘草的剂量，如果没有人参，需要使用党参代替的话，还不如直接换成黄芪，临床疗效会更好。如果是女性患者，可以调整方中地黄、芍药、当归、川芎的剂量。独活寄生汤中，还有一些中药的运用，在临床中也可以进行适当调整。比如患者阴虚有热，方中地黄就用生地黄，如果是肾虚血亏，方中地黄就用熟地黄。疾病主要以四肢为主，方中的肉桂就换成桂枝，如果病变在腰部以下，还是保留肉桂。另外，方中的当归、川芎、牛膝、桂心等中药，具有活血化瘀的作用，可以根据临床的实际情况，酌加活血化瘀之品，如果是病轻日浅，重在活血行血，重用当归、川芎，如果是病重日久，重在活血化瘀，可酌加桃仁、红花。如果疼痛剧烈，可以酌情加入川乌、白花蛇；如果寒邪偏盛，可以酌加干姜、附子；湿邪偏盛，去地黄，加苍术、薏苡仁；如果风邪偏盛，可增加防风和秦艽的剂量；如果正气不虚或者不甚虚弱，可以去掉人参和地黄。独活寄生汤在现代的临床运用极其广泛，由于临床疗效良好，因此备受医家推崇。而且，现代药理学对独活寄生汤也进行了相关研究，药理研究表明，独活寄生汤具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗肿瘤等药理作用，临床可用于治疗类风湿关节炎，风湿性多肌痛，强直性脊柱炎，骨质疏松症，膝关节骨性关节炎，颈椎病，腰椎间盘突出症，椎间盘源性腰痛，糖尿病周围神经病变，癌症骨转移等疾病[3]。通过独活寄生汤及其拆方药物的药理研究发现，可通过调节机体相关基因的表达和相关通路以发挥抗炎、解热镇痛、抑制软骨破坏、增加成骨细胞存活率、调节免疫、促进造血等作用，可用于治疗骨质疏松，骨折术后，膝骨关节炎，肩周炎，颈椎病，腰椎间盘突出症，类风湿关节炎等病[4]。对于独活寄生汤的临床运用来说，一般多用在关节炎、腰腿痛等病证中，也有医者将它应用到腹泻、痞满、咳喘、化疗药物致神经炎及妇科的崩漏等方面，并取得较好的效果[5]。不过，独活寄生汤的确对于腰腿肩颈四肢关节疼痛的病症具有良好作用，比如治疗腰椎间盘突出症，全膝关节置换术功能恢复，膝关节骨性关节炎，骨质疏松性胸腰椎骨折，骨折延迟愈合，腰椎管狭窄症，强直性脊柱炎，布氏杆菌腰痛，肱骨头坏死，腰肌劳损，绝经后骨质疏松等病症；除此之外，还可以用于糖尿病周围神经病变，肛提肌综合征，产后腰痛等疾病[6]。对于药王孙思邈秘传的独活寄生汤来说，不仅对于肩颈腰背四肢关节疼痛疗效很好，而且它在抗肿瘤方面也是大有可为，尤其是在癌症骨转移领域的应用，更是值得临床研究。[1]曹雯，李崇超.独活的本草考证及常用药对[J]. 陕西中医药大学学报，2018，41（1）：127-130.[2]田卫卫，邸莎，丁齐又.独活的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药，2020，40（4）：530-532.[3]张超，姚金彤，马莹莹，等.独活寄生汤药理作用与临床应用研究进展[J].中国中医药信息杂志，2019，26（5）：141-144.[4]阿古达木，陈薇薇，徐杉，等.独活寄生汤临床运用及药理研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（10）：163-167.[5]王洪涛.独活寄生汤的杂病治验举隅[J].环球中医药，2015，8（9）：1117-1118.[6]夏文辉.独活寄生汤临床应用现状[J].实用中医药杂志，2022，38（11）：2036-2038.
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