Endo-Love技术治疗腰椎间盘突出症

微创之光

什么是Endo-Love技术？

单纯的腰椎间盘突出症在传统外科手术时代，后路腰椎椎板开窗手术是主要的手术方式，最早由美国的Love J G教授于1939年首次报道。

图1-2Love J G教授于1939年报道的后路腰椎椎板开窗技术

历经多年发展，脊柱内镜技术已成为脊柱外科重要的手术技术。特别是本世纪第二个十年，中国学者的在技术、理念、手术工具上不断创新，特别是“全可视内镜技术和开放手术视角下的内镜理念（Endo-Surgi理念）”的提出，使得内镜技术的边界不断拓展，许多传统外科手术不仅可以在内镜下实现，其效果甚至远超于传统手术。

Endo-Love技术即为全可视化脊柱内镜下后路腰椎椎板开窗技术。这一技术最早由吉林大学第一医院闫明教授首次提出，其命名结合传统开放技术的发明者Love J G教授命名。目前这一命名和相关手术技术流程也得到了国内外广大学者的认可。

脊柱内镜技术百花齐放，文献中关于脊柱内镜技术的定义和命名存在着混乱和异质性，阻碍了学者间的交流。AOSpine MISS工作组于2020年组织脊柱微创领域内的28位专家，总结了当前使用内镜可视化的脊柱手术命名现状，并提出了脊柱内镜技术相关术语的命名规范和共识，并制定了命名的系统原则，即入路(前、后、椎板间、经椎间孔)/可视技术(内镜)/脊柱节段(颈、胸、腰)/具体操作(椎间盘切除术、椎间孔扩大术)。

图3目前的内镜可视化脊柱手术总结

图3 AOSpine建议的内镜脊柱手术的新命名法

上述AOSpine建议的内镜脊柱手术的新命名法，其实未能将某些内镜技术进行细分。全可视化脊柱内镜下后路腰椎椎板开窗技术正是如此，根据这种命名规则，该技术应该命名为Interlaminar endoscopic lumber discectomy（IELD术），即：经椎板间入路内镜下腰椎间盘切除术。命名不能区分是否进行了椎板开窗，特别是在常用的L5-S1节段，如果遇到椎板间隙狭窄的患者，标准的经椎板间入路不处理骨质破黄而入很难完成手术也存在神经损伤风险。闫明教授及其所在的中国中西医结合脊柱镜下融合学组对于Endo-Love技术也进行过国际标准化命名，即：全可视脊柱内镜下后路腰椎神经根减压术（Endoscopic Posterior Lumber Nerve Decompression，Endo-PLND术），细品还是不能区分是否进行了椎板开窗。所以目前大家还是更常用Endo-Love技术来特指全可视化脊柱内镜下后路腰椎椎板开窗技术。

Endo-Love技术流程

以其中一例L5-S1椎间盘突出症进行介绍

病例介绍

男性，42岁。反复右下肢酸胀、麻木、疼痛9月，加重1周。查体：右足跟感觉减退，跖屈肌力4级，跟腱反射减弱，直腿抬高试验阳性（20°），加强试验阳性。

术前影像学资料

术前诊断明确

右侧L5/S1椎间盘突出症（肩前型偏肩上型）。无明显腰椎不稳，右侧L5-S1椎板间窗狭窄。

1.透视定位

这一步与以往的经椎板间脊柱内镜手术无明显差别。应用四线理念（1、双侧上位椎弓根下缘的连线，2、双侧下位椎弓根上缘的连线，3、同侧上下椎弓根内缘的连线，4、上下棘突根部外侧的连线），定位只要在围成的四边形内，镜下通过漂移视野手术一般都可以完成。当然根据椎间盘脱出位置的不同，定位可在四边形内做适当调整，可以使手术更加快捷。实际工作中，笔者经常使用普通的定位板进行标记，定位在下关节突与上位椎板的交界处，类似于颈椎的V-point处。

图4-5四线理念及个人常用定位点及切口

此处作为定位点，1级导棒插入时正对骨质，不容易经椎板间隙滑入椎管损伤神经。因内镜下犹如管中窥豹，放入镜子后可以迅速找到熟悉的骨头，找到了下关节突尖部和下位椎板上缘移行部位交界，镜下就不容易迷路了。

2、置入工作套管并再次透视

沿导棒逐级置入扩张管，并置入外保护套管，通过透视正侧位判断置管的位置。常见手术最佳位置正位时套管头端位于下关节突与上位椎板的交界处，侧位时套管头端紧贴椎板关节突骨质背侧，方向一般指向椎间隙。注意：由于节段不同，椎板间隙与椎间隙不再同一平面，特别在L5-SI节段，椎板间隙往往明显低于椎间隙平面（即明显偏尾侧）。 

图6正位套管头端位于下关节突与上位椎板的交界处 

图7侧位套管头端紧贴椎板关节突骨质背侧，指向椎间隙

3、全可视内镜下显露外科解剖结构（找到骨头）

接入内镜系统（笔者常用内经为3.7mm的内镜系统），清理椎板关节突间软组织。这一步一定要不急不躁，找到我们熟悉的外科手术常见的剥离椎旁肌肉后的解剖结构：上位椎板下缘、下位椎板上缘、下关节突尖部、椎板间黄韧带，甚至棘突根部。只要解剖显露清晰，才能镜下不迷路，按图索骥，就能完成Endo-love手术。当然不是每个患者都需要如此广泛的显露，术前一定要结合影像学检查评估，做的多了就会得心应手，后期的Endo-ULBD手术及镜下融合手术也可轻松应对。

视频1  Endo-love技术镜下操作一（椎管外软组织清理）

4、椎板开窗

首先在去除黄韧带之前，做到充分的椎板开窗。对于开窗使用的工具，有人使用镜下动力，有人使用镜外环锯，有人使用椎板咬骨钳。笔者主要使用镜外可视环锯从下关节突与椎板下缘交界处开始环除骨质。头尾侧环除骨质的多少可根据椎间盘向上或向下脱垂的情况而定。比如肩上和肩前型突出，可向头侧多环，而腋下型向尾侧脱垂的可向尾侧多环。注意：（1）尽量不要用满锯，要在锯内看到一半骨质，一半黄韧带，这样不仅有助于判断锯子的深度，还可以防止环除过多影响稳定性；（2）环除骨质一般不能超过椎弓根内侧缘连线，避免破坏椎弓外侧骨柱，导致峡部断裂；（3）环锯使用存在一定学习曲线，避免环锯过深，突入椎管，损伤神经。

视频2  Endo-love技术镜下操作二（椎板开窗技术）

5、去除黄韧带

如果椎板骨质去除到黄韧带头尾侧止点，黄韧带可以轻松的，甚至整块儿去除。当然一般的Endo-love手术不会到黄韧带头尾侧止点，这时如何去除黄韧带进入椎管也有很多方式。目前常见的破黄方式：（1）直接旋转套管破黄，用套管尖端向腹侧推挤反复旋转破黄，笔者早期（大概2016-2017年）采用该技术破黄，当时只敢采取局麻，害怕损伤神经，有时患者还是疼痛明显。（2）用蓝钳和髓核钳破黄，也是笔者目前常用的破黄方式。这一方式安全，可以在全麻下进行，可以做到黄韧带的按需切除，充分的显露椎管内神经结构，为下一步神经腹侧减压提供全面的解剖视野。

视频3  Endo-love技术镜下操作三（黄韧带去除）

6、取除腹侧突出椎间盘髓核组织

破黄后可以看到神经表面的脂肪组织，继续钳夹脂肪组织，或射频头电灼分离，可以看到硬膜囊边缘和走行神经根，辨别神经分叉的肩部和腋部。根据突出的部位用神经探钩和套管旋转阻挡找到腹侧突出物并取出。对于肩前偏腋下型突出，最好采用反手持镜，可以明显减少对神经根的刺激。

在取出较大的脱出髓核甚至伴随终板软骨组织时，避免强行暴力取出，容易出现神经损伤，特别是局麻患者，很难耐受。开始时可向腹侧平行方向牵拉，在取出时就像钓鱼一样，拉一拉，放一放。特别大的组织，可能需连外套管一起取出。

减压完后可以看到神经根松弛，腹侧存在一定间隙，未见致压物，手术即可结束。一般无需放置引流管。对于初学者，如镜下止血不充分，可以在原切口内放置负压管。

视频4Endo-love技术镜下操作四（取出脱出椎间盘组织）

术后复查

突出椎间盘完全清除。开窗满意，未损伤脊柱节段稳定性。

Endo-技术特点

1、开放手术内镜化，在全内镜下进行椎板开窗，明显增加工作套管的活动范围，减压范围更精准、可控，能够完成神经根背侧和腹侧的充分减压，术中神经根及硬膜囊受干扰和牵拉所产生损伤概率较小；

2、对关节突关节破坏少，对脊柱稳定性几乎无影响；

3、术中透视次数少，符合传统外科医师手术习惯，只要有开放手术经验，学习曲线较短。

Endo-love技术禁忌症

1、椎间孔型椎间盘突出和极外侧椎间盘突出，这类突出可以通过侧入路全可视脊柱内镜技术解决；

2、伴有腰椎节段不稳定，存在融合指征。

Endo-love技术常见并发症

1、射频、环锯等造成的神经损伤、硬膜破裂；

2、术后血肿形成，主要是术中止血不充分；

3、术后有残留，主要是对突出物估计不充分，视野暴露差，探查不充分；

4、术后复发，原因主要分为术前对病情认识不足，存在复发高危因素，术中对纤维环破坏较多，术后患者依从性差，不能严格的爱护腰椎。

以上是笔者及所在团队在临床工作中对全脊柱内镜下后路椎板开窗技术的学习和总结，一定会存在一些不足，也请同行多提宝贵意见。

术者简介

杨保家，主治医师，骨科专业研究生毕业；2014年参加工作，主要从事脊柱外科临床工作与研究。擅长于脊柱外科各种疾病的诊治，尤其擅长颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱骨折、骨质疏松性骨折等疾病的微创治疗。2015年开始开展脊柱内镜手术。目前已开展脊柱内镜手术500余例。2019年率先在大理州内独立开展单轴脊柱内镜下腰椎椎体间融合术（Endo-PLIF术）。2022年率先在大理州内独立开展单侧双通道内镜下腰椎椎体间融合术（UBE-PLIF术）。参与完成省级课题1项，主持并完成地厅级课题1项。发表论文3篇。第一发明人获得国家专利2项。

何建荣，主任医师。本科学历，硕士研究生导师，脊柱外科副主任。1993年7月毕业于大理医学院，获医学学士学位。2002年2月至2003年1月在上海长征医院骨科进修，曾先后到北京大学第三医院、陆军军医大学新桥医院骨科参观学习。于2016年晋升为主任医师，从事骨科（脊柱外科）临床一线工作近30年，独立完成骨科手术近万例，擅长骨科（特别是脊柱外科）各种常见病、多发病的诊治。主持云南省科技厅高校联合项目课题1项，获得大理州卫生系统新技术新项目奖6次，大理州人民政府科技进步奖2次 ，发表学术论文10余篇。

学术任职：云南省医师协会脊柱微创学组常委。   

科室简介

大理大学第一附属医院脊柱外科的前身是始建于1998年的骨科（外三科），2016年9月骨科划分亚专业成为脊柱外科，是云南省较早成立的独立的脊柱外科专科科室。经过十多年的不懈努力，脊柱外科已成为集医疗、教学、科研为一体的极具专业特色的科室，现为云南省省级临床重点建设专科、大理大学第一附属医院重点学科。年手术量1000余例。科室建筑面积1528.6平方米，开放标准病床60张，医务人员 28人，其中教授1人、主任医师3人，博士学位1人，硕士学位8人，硕士研究生导师5人。科室年门诊量15000人次，年手术量1200余台。科室拥有先进的医疗设备和较强的技术实力，包括：移动式C臂X光机3台、骨科动力系统（美国Stryker）1套、美国JACKSON脊柱专用手术床1台、脊柱手术术中肌电诱发电位监护仪（美国Endeavor CR）1台、脊柱微创手术通道系统（美国 Metronic Mast Quadrant）1套、经皮椎间孔镜系统（德国THINK）1套、微创大通道全脊柱内镜减压融合系统（德国 Joimax Delta）1套、超声骨刀（美国 Misonix）1台。能够开展各种脊柱外科的高难度手术，形成了以外科手术治疗脊柱退变性疾病和脊柱畸形矫正以及脊柱微创手术为特色的专业科室。科室承担了大理大学临床医学院骨科本科学理论及实习教学任务和南亚留学生的的教学任务。科室还承担了20余项省级及校级科研项目，发表论文120余篇。

科室诊治范围

●颈椎—颈椎创伤、退变、感染性疾病以及畸形的诊治。开展的手术包括：颈椎骨折脱位前后路减压固定融合术、颈椎病的前路间盘及椎体切除减压植骨融合术、后路单开门椎管扩大成形术、颈椎前路齿状突骨折螺钉内固定术、寰枢椎脱位或先天性疾患的后路减压复位寰枢椎椎弓根钉内固定术、枕颈融合术、颈椎后凸矫形术等。

●胸腰椎—胸腰椎创伤、感染以及退变性疾病的诊治。开展了：胸腰椎骨折脱位的前后路减压复位内固定术、微创经皮椎弓根钉内固定术、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的减压固定融合术、腰椎滑脱复位减压固定融合术。

●脊柱微创手术包括：单轴脊柱内镜手术、单侧双通道内镜手术（UBE技术）、开放式脊柱内镜下（OSE）椎间盘摘除及融合术、微创Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术、微创Quadrant通道下减压固定融合术（MIS-TLIF术）、后路单小切口皮质骨螺钉（CBT）固定腰椎减压融合术(MIDLF术)、骨质疏松性骨折经皮穿刺椎体成形术（PVP）、骨质疏松性骨折经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）、Wilse肌间隙入路的骨折复位固定术等。

●脊柱矫形手术包括：脊柱畸形—青少年特发性脊柱侧凸三维矫形固定融合术、先天性脊柱畸形矫正术、脊柱侧后凸畸形各种截骨矫形内固定术（SPO、PSO、VCR）、成人脊柱畸形矫形术等。

●其它专科手术包括：脊柱肿瘤切除术（前路、后路或前后联合）、脊柱结核病灶清除植骨融合内固定术、椎管内肿瘤切除术、脊柱翻修手术等。

END