肥胖和糖尿病之间存在着密切的联系，在很多人中它们通常同时存在。在前面，我们讨论过肥胖型糖尿病（糖胖症）是一种炎症性疾病。炎症通常先于肥胖和糖尿病的发生，而肥胖和糖尿病又会进一步刺激炎症，形成代谢损伤的恶性循环。（参阅：肥胖+糖尿病=糖胖症，预防和治疗糖胖症需要考虑减少炎症）
但是糖尿病并不是肥胖者的专属，有一些肥胖的人从来不会得糖尿病，而一些糖尿病患者也非常瘦。更神奇的是，甚至有研究表明，肥胖实际上可能能够保护某些人不患糖尿病。这是怎么回事呢？
肥胖是如何导致糖尿病的？
脂肪一直以来被认为是一种没有生物活性的惰性组织，除了储存多余的能量，它没有做什么。然而，我们现在知道，脂肪组织是一个代谢活跃的内分泌器官，会分泌激素和炎症细胞因子，这两者都对我们的生理机能有着深远的影响。
人们早就知道糖尿病是一种葡萄糖代谢受损的疾病。但是不太为人所知的是，糖尿病还以脂肪代谢受损为特征，这也是肥胖导致糖尿病的一种方式。
这一过程的第一步是脂肪量的异常增加，通常是由不健康饮食所引起的。随着脂肪量的增加，会分泌更多的瘦素，这是一种激素，它会告诉大脑降低食欲，提高代谢率和增加体力活动。长期高水平的瘦素会导致瘦素抵抗，这就好比是瘦素在敲大脑的门，但是大脑戴着耳机，听不到瘦素的敲门声，所以不能做出适当的反应。
瘦素抵抗会导致游离脂肪酸溢出到脂肪细胞以外的组织，比如肝脏、胰腺和骨骼肌等。这就会引发炎症和毒性的连锁反应，因为脂肪不属于这些组织，一旦出现就会损害它们，这就是“脂毒性”。
此外，肥胖也通过两种方式导致脂肪组织的过度增长：一是使脂肪细胞更大（肥大），二是增加脂肪细胞的数量（增生）。这些过度生长的脂肪细胞会变得不稳定，最终破裂，释放出它们的脂肪内容物，并在身体试图清理死亡的脂肪细胞时引发进一步的炎症。
这种脂毒性和炎症的最终结果就是胰岛素抵抗，正如我们所知道的，胰岛素抵抗是糖尿病和代谢综合征的典型特征。
并不是所有的肥胖者都会患上糖尿病
我们知道，糖尿病在肥胖人群中的发病率确实更高，肥胖是糖尿病发生的一大风险因素。因此，我们曾一度认为，所有肥胖的人都有更高的发生糖尿病的风险。但是近年来，研究证明这种想法是错误的。我们现在知道，有一部分肥胖人群在代谢上是“健康的”，也就是说他们的空腹血糖、甘油三酯和其它代谢指标是正常的。这些被称为代谢健康型肥胖的人群患糖尿病或心血管疾病的风险并不比代谢健康型瘦人高。
早期研究表明，多达三分之一的肥胖者在新陈代谢方面是健康的。但是，这些研究大多仅仅使用胰岛素抵抗或是否存在代谢综合征来确定代谢健康。一项更严格的研究将代谢健康定义为没有任何已知的导致糖尿病的危险因素，结果发现，代谢健康型肥胖的比例要低得多，只有约6%。
尽管代谢健康型肥胖的数量远远低于之前的推测，但是仍然有一小部分肥胖者没有发生糖尿病或代谢综合征，也没有更高的心血管疾病风险，这是事实。
这是怎么做到的呢？
不是所有的肥胖都是一样的
“为什么有的肥胖者不会得糖尿病？”，对于这个问题其实仍然不是很清楚，存在着几种可能性：
首先，并不是所有的肥胖都是一样的。我们身体储存脂肪的地方主要有两个：皮下和腹腔。腹部脂肪（内脏脂肪）与皮下脂肪的区别在于更大的腰围和腰臀比。事实证明，在预测你是否会患糖尿病或代谢综合征方面，内脏脂肪量比身高体重指数（BMI）重要得多。
那么，为什么首先会发生肥胖呢？有一种理论认为，肥胖可能实际上是对高血糖的一种健康反应。高血糖会损害身体健康，葡萄糖转化为脂肪是身体试图保护肝脏、大脑和其它重要器官免受葡萄糖的损害所做的努力。但是，这种机制只能持续一段时间。最终，脂肪细胞无法容纳更多的葡萄糖，从而出现代谢障碍。
皮下脂肪有更大的容量将转化后的葡萄糖储存为脂肪，因为它有更大的体积和遍布全身的分布。这或许可以解释为什么它似乎能够预防代谢综合症，这似乎也可以解释为什么男性更容易形成“啤酒肚”，因为男性的皮下脂肪比女性少。
另一方面，内脏脂肪不仅比皮下脂肪的储存容量更小，而且从新陈代谢的角度来看，它是高度活跃的。它与较高的炎症细胞因子的产生有关，而且它更容易被脂解，产生游离脂肪酸。内脏脂肪细胞也容易受到突然的压力变化的影响，这导致它们比皮下脂肪细胞更容易破裂，破裂的脂肪细胞会引发炎症。
所有这些都可以解释为什么内脏脂肪是胰岛素敏感性、糖耐量受损、高血压、高胆固醇和甘油三酯的独立预测因子。
这意味着即使我们的BMI相对较低，但是如果有大量内脏脂肪，我们患糖尿病和心血管疾病的风险也会更高。这也意味着，即使我们的BMI很高，如果没有很多内脏脂肪，也不会有更高的风险。
决定肥胖是预防还是导致糖尿病的发生的第二个因素是一种叫做脂联素的激素水平。早期研究表明，高脂联素水平可以预防肥胖，而且发现脂联素水平与BMI呈负相关。但是后来的研究发现，老鼠体内脂联素水平的增加会导致体重显著增加，而这并不伴随着高血糖或其它代谢异常。事实上，脂联素水平高的老鼠比对照老鼠胖5倍，但它们仍然不会患上糖尿病。
这表明，脂联素可能有某种作用，可以防止导致糖尿病的代谢异常，而脂联素水平可能是一些肥胖者不会患糖尿病的另一种解释。
代谢健康型肥胖表型的第三种解释可能是遗传因素。遗传因素和环境因素共同决定表型，很多情况下它们单独存在时都不足以导致表型的出现。遗传易感性决定了我们比其他人更容易患某种疾病，在环境因素的刺激下可能表现出来。所以同样都是肥胖，在其它环境因素也相同的情况下，有的人更容易患糖尿病，而有的人不容易，这可能部分是由于遗传因素的差异。
“代谢健康型肥胖”其实仍然是不健康的，减肥仍然很关键
虽然代谢健康型肥胖者患糖尿病或心脏病的风险不高，但是，除了正常的甘油三酯和血糖水平以外，还有更多其它的健康方面。一项研究发现，代谢健康型肥胖者的全因死亡率与那些患有糖尿病或心血管疾病的肥胖者相同，与非肥胖者相比，代谢健康型肥胖者患癌症和因任何原因死亡的风险都更高，他们死于创伤的风险也更高。
这表明了超重本身的负面影响。更重要的是，在那些代谢健康型肥胖者中，减肥仍然可以改善他们的胰岛素敏感性和空腹胰岛素水平。
现代社会超重和肥胖的人越来越多，肥胖的儿童也越来越普遍，正因为如此，甚至有人认为这是孩子长得好、营养吸收好的表现，这是“正常”的，其实不然。超重和肥胖在过去几十年里才在变得越来越普遍，在传统的狩猎采集社会中几乎闻所未闻。超重和肥胖不是人类的自然状态，而是出了问题的标志。
虽然有的肥胖者的代谢是健康的，但是考虑到肥胖所带来的各种非代谢问题，比如活动能力受损、关节问题、心理问题等等，所有肥胖者都将从减肥中受益。所以，对于超重和肥胖的人来说，减肥仍然是一个好主意。
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