原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9849549/pdf/13244_2022_Article_1348.pdf
主要内容：
1、直肠三层结构，水肿情况下，粘膜下层可见；
2、“乙状结肠离开”STO作为直肠和乙状结肠的分界点，意义在于直肠和乙状结肠治疗方式不同。
3、耻骨骶骨下缘连线作为直肠和肛管的分界，意义在于直肠和肛管肿瘤的分期、治疗方式不同。
4、关于MRF：具体解释了应使用MRF而不应使用CRM这一术语；MRF和腹膜是两个概念，腹膜返折上方，直肠系膜前方覆盖腹膜，如果受侵，则归类为T4期。而MRF受侵，归类为T3，MRF+
5、定义了T4其中“其他结构”应该是哪些结构。
6、详细介绍了直肠的血供和静脉回流，比如直肠下1/3静脉汇入体循环，所以其肺转移的发生率高于高位直肠癌。
7、详细介绍了EMVI
8、关于淋巴结：直肠系膜内N+定义为≥9mm或＜9mm时结合其形态/信号特点。而外侧淋巴结，只要≥7mm即可，形态/信号特点无明确意义。
9、对淋巴结站进行了分区。
10、强调DWI在发现新辅助后残留肿瘤的价值。
11、描述了术后MRI表现。
高分辨率MRI可以准确评估肠壁不同层内外的肿瘤浸润，以及MRF、腹膜和盆腔周围器官等重要解剖结构的浸润。MRI提供了关键信息，以确定每个患者的风险状况，以帮助决定谁将从CRT中受益。MRI结果可以指导手术方法，并帮助放射肿瘤学家准确确定其放射靶体积。MRI 也被广泛采用，作为评估新辅助治疗后反应的宝贵工具。MRI对于在疑似盆腔复发时帮助确定局部病变范围也很有价值。充分了解直肠及其周围环境的MRI解剖结构对于确保高质量的诊断评估和报告至关重要。本图片综述将讨论对MRI分期、治疗计划和治疗后评估至关重要的关键解剖学概念。在解剖学上，直肠壁主要包括三层：粘膜层，粘膜下层和固有肌层。浸润到这些层和这些层之外的深度决定了直肠癌的肿瘤分期（T分期），如表1所示。
表1
直肠癌的肿瘤 （T） 分期
| T1 | 肿瘤侵犯黏膜下层 |
| T2 | 肿瘤侵犯固有肌层 |
| T3 | 肿瘤通过固有肌层侵入直肠周围脂肪 |
| T3a：< 1 毫米；T3b 1–5 毫米；T3c > 5–15 毫米；T3d > 15 毫米 |
| T4a | 肿瘤侵犯腹膜或腹膜返折 |
| T4b | 肿瘤侵犯邻近器官或结构1 |
| 骨骼、横纹肌（包括肛门外括约肌、盆底、梨状肌）、输尿管、尿道、神经、直肠系膜外的血管、肿瘤起源以外的任何小肠/大肠环、直肠系膜外的任何脂肪（闭孔、髂旁、坐骨直肠间隙） |
1T4b疾病定义中应包含的结构定义来自Lambregts等人最近发表的一篇关于TNM分期争议的出版物。
进一步的定义来自第8版AJCC/UICC肿瘤淋巴结转移（TNM）分期手册和2017年ESMO直肠癌临床管理指南。
无MRF受累的低风险T3ab肿瘤（a）和MRF受累的高风险T3cd肿瘤的轴向T2加权图像（b）。左侧患者为一名 52 岁男性患者，肿瘤约 12 点至 2 点向固有肌层外延伸（白色箭头），壁外浸润深度为 < 5 mm。肿瘤和MRF之间有足够的边缘（>1mm）。右边的患者是一名 55 岁的女性患者，4 点至 6 点有广泛的壁外侵犯，MRF（白色箭头）广泛受累。在常规T2加权MRI中，直肠壁通常为两层而不是三层，总厚度仅为2-3mm。在大多数情况下，粘膜和粘膜下层是难以区分的，并且被视为单个中间信号层，周围环绕着代表固有肌层的第二个T2低信号层。在存在黏膜下水肿（例如，由于放射治疗的结果）的情况下，粘膜和粘膜下层可以在MRI上被识别为单独的层。在这些情况下，粘膜下层被可视化为粘膜和固有肌层之间的高信号中间层。肠壁独立层的可见度有限是MRI通常无法区分T1和T2肿瘤的主要原因之一，也是为什么这些肿瘤通常在MRI上一起报告为cT1-2期的主要原因之一。示例显示轴向 T2 加权 MRI 上直肠壁的正常两层 （a） 与水肿性三层 （b） 外观以及组织病理学 （c） 中相应的横截面解剖结构。图d显示了一个63岁的男性直肠癌患者的例子，考虑到粘膜下层不单独可见，因此无法确定该肿瘤是侵入粘膜下层（T1）还是浸润固有肌层（T2）。直肠的上边界和下边界
人们使用各种定义和标志来确定直肠的上边界，包括骶岬、第三骶椎、前腹膜返折以及距肛门直肠交界处或肛门边缘的距离测量。在肿瘤分期中确定直肠上限的主要临床意义是区分直肠肿瘤和乙状结肠肿瘤。乙状结肠癌患者主要通过前期手术治疗，而直肠癌患者通常接受差异化治疗，从仅低风险肿瘤的手术到中高风险肿瘤的短期或长期新辅助（化疗）放疗。最近，一个国际多学科专家共识小组一致认为，“乙状结肠离开”（STO）是影像学检查中定义直肠和乙状结肠之间边界的首选标志。STO标志着直肠系膜和乙状结肠的交界处，在矢状面上可以识别为乙状结肠远离骶骨的点，在轴向视图上识别为乙状结肠向腹侧突出的点。荷兰的报告显示，与没有标准化定义的传统方法相比，这一新定义会影响多达19%直肠乙状结肠连接处附近肿瘤患者的治疗计划（例如手术或新辅助治疗的选择）。
男性正常直肠（无直肠癌）的矢状和轴向 T2 加权图像显示乙状结肠起飞 （STO，由 * 表示）作为乙状结肠在矢状面上（a） 和周围上（b）向 腹侧远离骶骨的点。矢状面上的白色虚线表示肛门直肠连接处 （ARJ），通常位于骶骨和耻骨下缘之间的假想线水平。如何定义直肠的下边界仍然是一个有争议的话题。一个常见的解剖标志是齿状线，它标志着柱状直肠粘膜和鳞状肛门粘膜之间的过渡线。然而，齿状线在影像学检查中无法识别。临床实践中最常用的标志是肛门直肠交界处和肛门边缘。外科医生通常使用肛门直肠连接处将直肠与肛管分开。它通常位于齿状线近端1-2cm处，直肠指检可触及肌肉肛门直肠环水平，包括耻骨直肠吊带和肛门外括约肌上部。肛门直肠连接处也可以在MRI上准确识别，并且通常用作测量肿瘤高度的标志，例如“肿瘤始于距肛门直肠交界处( )厘米”。根据经验，在MRI上，肛门直肠连接处位于矢状MRI上骶骨和耻骨下缘之间的假想线水平或在冠状平面上横跨耻骨直肠吊带上边界的线。肛门边缘标志着肛管上皮和肛周皮肤之间的过渡。它被一些放射科医生用作MRI的标志。通常也用作内窥镜检查的标志。肛周皮肤尾部至肛门边缘±5cm的范围称为肛缘。定义肿瘤的位置有助于外科医生确定肿瘤下缘和肛管之间是否有足够的边缘来进行低位切除术并吻合。最终，这一决定将通过直肠指检、内窥镜检查和 MRI 的组合来做出。矢状面T2加权MR图像（a）显示肛门直肠连接处的正常解剖结构（另见图3a）和没有直肠癌的男性的肛门边缘。冠状图示意图 （b） 显示肛门直肠交界处和肛门边缘相对于齿状线（肛门直肠内脏和躯体神经支配之间的分水岭交界处）和肛门缘的关系，这在 MRI 上通常不是很好理解。肛管和盆底
任何低位直肠肿瘤的高质量分期报告应包括肿瘤与肛管和盆底结构关系的准确描述。这些结构的存在和浸润程度决定了手术切除策略，并帮助外科医生决定括约肌间切除是否仍然可行，或者患者是否需要常规外提肌腹会阴切除术。对于放射肿瘤学家来说，这也是描述目标体积的重要信息。正确评估对肛管和盆底的侵犯，在低位直肠肿瘤的 MRI 方案中包括平行于肛管的高分辨率 T2 加权平面至关重要。
肛门括约肌由三个主要层组成。内层，即“内括约肌”，是直肠内圆形肌肉的增厚延续。外括约肌由横纹肌组成，形成肛门括约肌的外部。它与上端的耻骨直肠肌和肛提肌连续。耻骨直肠肌和肛提肌与髂骨和耻骨肛肌一起形成“盆底”。MRI 显示，内、外括约肌和盆底肌在 T2W 序列上表现为低信号，而括约肌平面通常表现为高信号。
显示肛管和骨盆底不同层的冠状示意图。虚线代表括约肌平面。b 中的冠状 T2 加权 MRI 是 62 岁男性患者的一个例子，该肿瘤患有 cT3a 肿瘤（白色箭头显示直肠壁不规则，直肠周围延伸± 1 mm），该肿瘤延伸到肛管并侵犯右肛门内括约肌。c中的冠状图像是59岁女性患者的一个例子，该患者患有cT4b直肠肿瘤，侵犯两侧括约肌并延伸到左侧的外括约肌，肛提肌和耻骨直肠肌。需要注意的是，直肠癌与肛门癌的定义主要取决于组织学。直肠癌起源于大肠粘膜，通常是腺癌，而肛门癌起源于鳞状或过渡上皮，通常是鳞状细胞癌（SCC）。直肠腺癌可能延伸到肛管，甚至可能位于肛管内。相反，肛门鳞状细胞癌可能延伸到肛门直肠连接水平以上并累及直肠。表2
肛门癌和直肠癌分期和治疗分层的主要区别
| 肛门癌 | 直肠癌 |
|---|
| 典型组织学 | 鳞状细胞癌 | 腺癌 |
| 治疗 | – 低风险（T1 期）：局部切除或局部放疗 | – 低风险：仅手术（全直肠系膜切除） |
| – 高风险（≥ T2 期）：确定性放化疗 | – 中高风险：新辅助（化疗）放疗 |
| T 分期 | 主要基于尺寸（最大尺寸）： | 主要基于入侵深度： |
| T1—肿瘤≤ 2 cm | T1—肿瘤侵犯黏膜下层 |
| T2 - 肿瘤> 2 cm 但≤ 5 cm | T2—肿瘤侵犯固有肌层 |
| T3—肿瘤> 5 cm | T3—肿瘤侵入直肠周围脂肪 |
| T4—侵犯邻近器官的任何大小的肿瘤 | T4—肿瘤侵犯腹膜 （T4a） 或邻近器官/结构 （T4b） |
| N 分期 | 主要基于区域N+ 淋巴结的位置： | 主要基于区域N+ 淋巴结的数量： |
| N0 – 无N+ 淋巴结 | N0 – 无N+ 淋巴结 |
| N1a – 腹股沟、直肠系膜和/或髂内（包括闭孔）区域的 N+ 淋巴结 | N1 – 1–3 个N+ 淋巴结 |
| N1b – 髂外区的 N+ 淋巴结 | N2 – ≥ 4 个N+ 淋巴结 |
| N1c – N1a 和 N1b 区域中的 N+ 淋巴结 |
CRT = 放化疗;TME = 直肠系膜全切除术
定义基于 AJCC/UICC 肿瘤淋巴结转移 （TNM） 分期手册第 8 版
直肠系膜隔室、直肠系膜筋膜和腹膜
直肠和周围脂肪（直肠系膜）被直肠系膜筋膜（MRF）包裹，并通过骶前Waldeyer筋膜固定在骶骨上。MRF是一种薄的纤维结构，包括进行全直肠系膜切除（TME）时的预期切除平面。术语MRF有时与术语环周切缘（CRM）互换使用，这是不正确的。MRF是一种解剖结构，而CRM是一个更具技术性的术语，表示外科医生在进行切除时产生的边缘（边缘病理学家在描述肿瘤与切除标本外平面之间的最小距离时报告）。因此，放射科医生应避免使用CRM，而应描述肿瘤与MRF的关系。当肿瘤直接侵犯MRF或肿瘤与MRI之间的切缘≤1mm时，应考虑MRF受累。最近的一份专家共识指南提出，这些标准适用于原发性肿瘤，也适用于EMVI或任何侵入MRF或距离MRF1mm以内的不规则淋巴结或肿瘤沉积物。在T2加权MRI上，MRF很容易识别为围绕直肠系膜的细低信号线。直肠系膜脂肪在前侧比在侧方和后侧更薄。因此，男性直肠前壁与前列腺和精囊以及女性的阴道和子宫颈之间存在密切关系。直肠系膜隔室向远端逐渐变细。因此，位于直肠远端的肿瘤发生MRF受累的风险更高。在怀疑MRF受累的情况下，患者通常进行新辅助治疗，旨在诱导肿瘤缩小，增加无肿瘤切除并减少局部复发的机会。
男性患者的 T2 加权轴向 MR 成像 a，显示直肠系膜筋膜为围绕直肠系膜隔室的细低信号线（箭头）。冠状图像 b 显示直肠系膜远端逐渐变细。腹膜和腹膜返折
腹膜返折是一层薄薄的脏层腹膜，将直肠的腹膜外和腹膜内部分分开。在MRI上，它通常具有V形外观（或鸥翼外观，因此有时被称为“海鸥征”）。在矢状面，它从男性精囊的顶部延伸，从女性的道格拉斯窝水平延伸。
矢状 T2 加权 MR 图像显示男性（无直肠癌）精囊顶部 （a） 和女性（无直肠癌）道格拉斯窝水平 （b）的腹膜返折。腹膜返折表现为薄的V形“褶皱”（箭头）。重要的是要认识到，MRF仅包裹直肠系膜室的整个圆周，低于腹膜返折水平。在此水平以上，MRF从背侧向上延伸，仅在外侧和背侧覆盖直肠系膜。在腹膜返折上方，直肠系膜前面被腹膜覆盖。因此，MRF和腹膜是两个独立的解剖结构，单独识别它们各自的侵袭对于cT分期很重要。虽然侵入MRF属于cT3期（cT3 MRF+），但任何位置的腹膜侵袭，包括腹膜返折，属于cT4a期。当MRF侵袭和腹膜侵袭同时发生时，属于cT4a MRF+。示意图和全直肠系膜切除 （TME） 切除标本显示直肠系膜筋膜（TME 标本中以绿色墨水显示）向上延伸至腹膜返折水平（黑色箭头）。从这个水平向上，直肠前被腹膜覆盖，在高位直肠的前外侧被腹膜覆盖。包括腹膜返折在内的腹膜侵犯属于cT4a期（a，b）。MRF的侵袭被归类为cT3 MRF +。请注意，MRF 的侵袭可能与腹膜的侵袭同时发生，在这种情况下，肿瘤分期为 cT4a MRF + （a)直肠外器官和“结构”
在对局部晚期肿瘤进行分期时，必须清楚地描述任何肿瘤侵犯到位于直肠系膜隔室外的盆腔器官或结构的情况。这些信息对于手术和放疗计划很重要，也会影响 cT 分期。请注意，在将“任何侵犯其他器官或结构的肿瘤”归类为T4b期时，AJCC/UICC TNM 分期系统并未明确描述总称“结构”所涵盖的内容。最近发表的一项关于TNM分期系统在直肠癌中的放射学应用的调查确定cT4b缺乏明确的定义是一个重要的分期争议。根据该调查的结果，一个多学科专家小组一致认为，从治疗的角度来看，cT4b应包括MRI上直接侵犯其他器官或直肠系膜外任何解剖结构的任何肿瘤，这些肿瘤需要调整标准手术切除平面，包括T分期：
- 横纹肌/骨骼肌（包括肛门外括约肌、耻骨直肠和肛提肌、闭孔肌、梨状肌和坐骨）
- 骨盆中任何小肠或大肠环（与肿瘤起源的原发部位分开）
- 直肠系膜隔室外解剖隔室中的任何脂肪（即闭孔、髂旁或坐骨直肠间隙）
下图中提供了cT4b的不同示例。请注意，仅侵犯腹膜（即使位于直肠系膜隔室外）也不被视为 cT4b ，而是如上所述单独归类为 cT4a。一名 女性 cT4b 直肠肿瘤患者的冠状 T2加权像 （a） 和轴向 T2加权轴位的两个不同层面（b， c），侵犯左肛门外括约肌（a 中的白色箭头= 骨骼肌侵犯），侵犯盆底（A 中的黑色箭头= 骨骼肌侵犯），闭孔室侵犯（b 中的箭头=侵犯直肠系膜外的隔室）和阴道侵犯（b中的白色箭头=器官侵犯）。与左侧的骶神经丛（白色虚线）也有密切关系（c中的箭头）。血液供应、淋巴引流和淋巴结站
血液供应
直肠的动脉供应由直肠上动脉、中动脉和直肠下动脉组成。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末端分支，是直肠的主要供血动脉。在轴向T2加权MR图像上，直肠上动脉及其分支可以检测为骶前区域的低信号管状结构（图10A）。直肠上静脉与其平行（通常在左侧背侧）。直肠的远端接受来自直肠中动脉的额外血液供应，直肠中动脉是髂内动脉的分支。直肠下动脉起源于会阴动脉，是髂内动脉的一个分支。它位于盆底肌肉下方，对直肠的血液供应贡献很小;它主要供应肛管的远端。骶侧静脉和正中静脉之间的吻合，伴随着从分叉上方的主动脉背侧产生的相应动脉，共同形成Waldeyer筋膜后面的所谓骶前静脉丛（图10B，C）。如果在直肠手术中意外受伤，骶前静脉丛可能会大量出血。无直肠癌男性的矢状面图像（a，b）显示构成直肠主要血液供应的直肠上动脉（a中的黑色箭头）和直肠上静脉（a中的白色箭头）。b中的虚线箭头表示形成位于Waldeyer筋膜后面直肠系膜隔室外的骶前静脉丛的小静脉结构。c中的矢状面图像显示了骶前静脉丛严重扩张的病例（黑色箭头）。请注意，直肠的上三分之二由直肠上静脉引流，直肠上静脉通过肠系膜下静脉汇入门静脉系统。直肠下三分之一的静脉引流通过直肠中静脉和直肠下静脉，通过髂内静脉流入体循环。这就解释了为什么直肠下部肿瘤的肺转移（无肝转移）发生率相对高于高位肿瘤。
小直肠系膜脉管系统和壁外血管浸润 （EMVI）
除了上一节中描述的较大的动脉和静脉外，还有许多未命名的较小血管从固有肌层边缘向外辐射到直肠周围脂肪。这些较小的血管表现为小的匐行性分支，如图11a所示。壁外血管浸润（EMVI）可发生于超出固有肌层（≥T3）的肿瘤中，其定义为肿瘤在这些小直肠周围血管内的扩展。这是一个已知的不良预后危险因素，与疾病复发、转移和总生存期受损有关。在MRI上，EMVI表现为肿瘤信号直接延伸到血管，伴或不伴血管扩张或血管边界浸润（图11B)。
两名直肠癌患者的轴向T2加权图像：一名患有 cT2期直肠肿瘤的男性患者（a，肿瘤未显示）；另一名 83 岁的女性患者患有 cT3cd 期肿瘤 （b）。a中的图像是直肠肿瘤水平上方的横截面，显示了从固有肌层向外辐射到直肠周围脂肪的小血管（白色箭头）。血管轮廓正常，T2信号低，没有EMVI的迹象。b中的图像显示了一个半圆形肿瘤，从7点到1点钟方向累及直肠壁，肿瘤信号延伸到邻近的血管。血管扩张，血管轮廓被破坏，这些都是表明EMVI的迹象。淋巴引流和淋巴结站
直肠的主要淋巴引流沿着直肠上动脉和静脉向肠系膜下静脉进发。直肠系膜的大部分淋巴结位于直肠系膜后侧。当前指南中用于将直肠系膜淋巴结描述为恶性的标准基于大小和形态的组合。当≥ 9 mm、具有两个形态可疑特征的 5-8 mm 或具有三个可疑特征< 5 mm时，淋巴结被视为可疑的 N+。怀疑恶性肿瘤的形态学标准是边界模糊、圆形（而非椭圆形）和异质信号。黏液性淋巴结（黏液性肿瘤）通常被认为是cN+。腹膜返折下方（在直肠的远端和中部）的肿瘤沿着一条额外的淋巴引流路线沿着直肠中动脉和静脉向位于直肠系膜外的外侧淋巴结站。这些外侧淋巴结包括髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外淋巴结。请注意，在一些出版物（主要来自日本研究）中，髂总淋巴结也被称为外侧淋巴结。闭孔和髂内侧的病理性淋巴结尽管位于直肠系膜外，但仍被认为是“区域性”疾病，主要与外侧局部复发风险增加有关。虽然病理性闭孔和髂内淋巴结被列为TNM分期系统N分期类别中的区域淋巴结，但需要单独报告，因为它们不会通过标准TME手术切除，并且需要靶向放疗和/或外侧淋巴结清扫以避免外侧淋巴结复发。因此，放射科医生需要提醒放射肿瘤学家和外科医生这些区域的任何N+淋巴结，以指导目标划定和手术计划。来自外侧淋巴结研究联盟的数据显示，短轴直径为 ≥ 7 mm，作为诊断闭孔和髂内区 N+ 淋巴结的标准；与直肠系膜淋巴结不同，形态学标准对侧淋巴结分期没有额外的益处。沿髂外血管和髂总血管的淋巴结转移较少见，主要与远处转移的风险增加有关。因此，这些淋巴结被认为是非区域性疾病，并包含在 M 分期分类中。病理性腹股沟淋巴结也归类为M+分期，但考虑到从肛管到腹股沟浅表淋巴结的区域淋巴引流途径，与肛门癌一样，在延伸至（或主要位于）远端肛管的肿瘤中，它们仍可能被认为是区域淋巴结转移。表3概述了不同的淋巴结站以及用于描述它们的术语的变化，这有时会造成混淆。目前也缺乏明确的指南，说明如何在影像学上辨别不同的淋巴结区间，这导致这些淋巴结的放射学报告存在很大差异。图12详细介绍了如何使用小仓等人2019年发表的一篇外科定义，在MRI上识别各种直肠系膜和侧淋巴结站。这些定义可以作为放射科医生的路线图，以帮助提高淋巴结报告的一致性。表3
描述用于直肠癌分期的区域和非区域盆腔淋巴结的术语
N0 = 无区域 N + ，N1 = 1–3 个区域 N + （N1a = 1；N1b = 2–3）， N2 = ≥ 4 个区域 N + （N2a = 4–6；N2b = ≥ 7）
b“外侧淋巴结”通常包括髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外淋巴结。请注意，在一些（主要是日语）出版物中，髂总结也称为“外侧淋巴结”
c在延伸至（或主要位于）远端肛管的肿瘤中，考虑到肛管的区域淋巴引流途径，腹股沟淋巴结仍可被视为区域（N 期）淋巴结。
MRI （a） 上的盆腔淋巴结站概述，在尾侧 （b）、中部 （c） 和头侧（d） 水平轴向横截面。橙色的直肠系膜淋巴结 （Mes） 包括直肠系膜隔室中的所有淋巴结，包括沿着直肠上动脉和静脉朝向肠系膜下静脉的高位直肠系膜淋巴结。闭孔淋巴结为绿色，位于髂外静脉背侧和髂内血管主干外侧缘的外侧，将闭孔 （O） 与髂内 （II） 隔间（黄色）分开。蓝色的髂外淋巴结 （EI） 位于髂外血管旁边。新辅助治疗后的解剖学注意事项
常用的新辅助治疗方案包括中危肿瘤（通常为 cT4cd 和/或 cN+）在 TME 前进行短疗程放疗（5 × 3 Gy），以及局部晚期肿瘤（通常为 cT3 MRF+、cT4 和/或 cN+）的长疗程联合放化疗。后者旨在诱导肿瘤缩小和减小分期，以增加根治性手术切除的机会。作为对这些治疗的反应，直肠肿瘤常纤维化并缩小。当肿瘤纤维化时，它们的T2加权信号从中等（低于脂肪，高于肌肉）下降到明显的低信号，如图13所示。当肿瘤床主要纤维化时，很难在T2加权MRI上辨别完全纤维化或仍然包含活残留肿瘤巢穴的纤维化。这极大地限制了标准MRI复诊中的性能，导致ycT分期以及yEMVI和yMRF受累的评估性能欠佳。弥散加权成像（DWI）突出显示高细胞组织，并可增加MRI的检出率，以检测纤维化肿瘤床内的（高细胞）残留肿瘤区域。因此，现在推荐将DWI纳入新辅助治疗后再复诊的标准MRI方案中，特别是用于区分完全缓解者（可能适合保留器官）和残余肿瘤患者。关于DWI对再分期（例如yEMVI、yMRF、yN）益处的证据有限。此外，在复期治疗中还描述了特定的影像学模式和标准，例如 MRI 肿瘤消退分级 （mrTRG） 以对纤维化程度与残留肿瘤进行分级，或用于帮助评估 CRT 后纤维化情况下持续 MRF 侵袭风险的模式。
男性患者的治疗前和放化疗后 T2加权 MR 图像，主要分期为 cT1-2（上排；a = 治疗前，b = 治疗后，箭头表示肿瘤周围肠壁完整），另一名 62 岁男性患者患有更晚期的 cT4b 肿瘤侵犯膀胱后壁（底排，c = 治疗前，d = 治疗后，箭头表示膀胱侵犯）。在这两种情况下，肿瘤在CRT后都缩小并变得低信号，表明纤维化转化（b中的白箭头，d中的白箭）。纤维化中是否存在活的残余肿瘤以及在多大程度上存在很难辨别。上排患者被证明是完全缓解者（ycT0，随后观察和等待，> 2 年内没有肿瘤复发迹象）。下排患者接受切除术，组织病理学显示ypT3肿瘤残留。侵入和回缩膀胱壁的纤维化（d中的白箭）不含任何重要的残留肿瘤细胞。手术技术和术后解剖学
在根治性切除术后患者的随访期间不常规进行 MRI。然而，对于疑似盆腔复发的患者，帮助检测和评估疾病程度是有价值的（作为二线治疗方式）。在这些情况下，正确理解术后解剖结构至关重要。图14提供了一些最常用的手术技术的示意图，包括相应的术后MR图像。
示意图显示了直肠癌的不同手术技术，包括它们在MRI上的术后表现。使用 TAMIS 和 TEM （a），肿瘤和直肠壁的全层切除会导致局灶壁缺损和术后 MRI 上周围的纤维化改变（白色箭头）。在低位切除术 （b） 后，患者通常接受“侧对端”吻合术，其中近端结肠袢的侧壁吻合到直肠残端，形成结肠的小盲端环，也可以在术后 MRI 上识别（黑色箭头）。腹部会阴切除术后，直肠和肛管不再原位，患者接受永久性结肠造口术。在这种情况下，盆底的术后缺陷用肌皮肤直肌瓣（白色箭头）重建。局部切除
局部切除是一个通用术语，用于描述用于切除非癌性息肉和早期癌症（T1 和一些预后良好的 T2 期肿瘤）的微创内窥镜技术。内窥镜粘膜切除术（EMR）和内窥镜粘膜下切除术（ESD）是浅表切除技术，而经肛门微创手术（TAMIS）或经肛门内窥镜显微外科手术（TEM；一种类似但较旧的技术）允许直肠壁直至直肠系膜脂肪的全层切除。EMR 或 ESD 后，MRI 可在切除部位显示细微的局灶性纤维化瘢痕，但在许多情况下未观察到异常。在TEM/TAMIS之后，MRI通常显示直肠壁有纤维化的缺陷（图14A）。术后早期变化还可能包括炎症改变和水肿，可使以前的肿瘤床和瘢痕外观非常不规则，不应误认为复发。经过更长的随访期后，这些炎症变化逐渐消失。
直肠系膜全切除术 （TME）
TME仍然是直肠癌的标准外科手术。使用TME，整个直肠系膜室与MRF一起被移除。在直肠上部或直肠乙状结肠交界处肿瘤中，可以进行部分直肠系膜切除术 （PME），其中部分直肠和直肠系膜留在原位。TME是一个总称，涵盖了不同的手术切除技术，包括低位前切除术（LAR）和腹部会阴切除术（APR）。LAR 通常在中上部肿瘤中进行。肛管留在原位，并且有足够的边缘在剩余的远端直肠和乙状结肠之间形成吻合（通常是“侧到端”吻合）（图14b），适用于近似或累及肛管的低位直肠肿瘤。使用APR，直肠和肛管整体切除，患者接受永久性结肠造口术（图14C）。标准 APR 的变体包括括约肌入路（保留外括约肌）和外提肌 APR（一种更广泛的肿瘤侵犯盆底的手术，包括切除肛提肌）。APR后，盆底和会阴可以闭合，使用网状物，或使用塑性重建技术，例如腹直肌或斜肌皮肤皮瓣（VRAM / ORAM，见图14c中的示例）。此外，大网膜（网膜成形术）可用于填充盆腔。术后肌肉皮瓣肌肉部分的早期 T2 加权图像显示低于肌肉信号强度。随着时间的推移，去神经支配导致肌肉萎缩，最终，皮瓣的肌肉部分被脂肪取代，信号相应增加（见图14C）。网膜成形术在 T2 加权 MRI 上也显示高信号，因为它主要含有脂肪。网膜成形术中可能存在一些小淋巴结，通常很容易识别为良性淋巴结（光滑、椭圆形、脂肪门）。TME后的其他常见表现，尤其是术后吻合口瘘的患者，包括形成广泛的术后纤维化，有时形成慢性骶前窦。图15给出了一个具有广泛术后纤维化的病例的例子。这些纤维化不应被误认为是残留或复发性肿瘤。一名男性患者的矢状 （a） 和轴向 （b） T2 加权图像，该患者因 ypT3N2 低位直肠肿瘤接受了腹部会阴切除术。注意广泛的术后纤维化（白色箭头）。这些是正常术后改变的一部分，不应被误认为是残留或复发性肿瘤。结论
通过这篇图片综述，我们旨在提供基于图像的关键解剖学概念的概述，这些概念对于治疗计划，反应评估和术后MRI评估至关重要。充分了解直肠及其周围结构的MRI解剖，对于直肠癌患者的初级分期和治疗计划进行高质量的诊断评估和报告至关重要。了解放疗后直肠壁解剖和形态的正常变化范围以及关键手术概念对于理解新辅助或根治性手术治疗后如何解释MRI至关重要。
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