原发性肝癌

淋巴结肿大、发热、水肿、疲劳、昏迷、胸痛、出血倾向、男性乳房发育、低血糖、糖尿、消瘦、食欲不振、腹水、呕血与黑便、腹痛、肝肿大、黄疸

    原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高。发病原因普遍认为与病毒性肝炎、肝硬化及摄入黄曲霉菌素、亚硝胺等物质有关。

（一）病史：原发性肝癌的自然病程为2年或更长。早期多无症状和体征，称亚临床肝癌或小肝癌，此阶段病程可长达10-18个月。待出现典型肝癌症状和体征，多属中、晚期，自然病程约6个月。中期从症状、体征出现至黄疸、腹水或远处转移出现，约4个月。从中期至死亡为晚期，病程仅2个月。

1、多有乙肝、丙肝病毒慢性感染、慢性酒精中毒性肝硬化等病史。

2、主要症状为肝区疼痛、腹胀、进行性食欲减退、消瘦、乏力和肝肿大。有的有发热、腹泻及低血糖、红细胞增多症等伴癌综合征。

3、晚期可有黄疸、出血、感染、昏迷和腹水、胸水、胸痛、咳嗽、呼吸困难、骨病等转移灶症状。

（二）体格检查

1、肝脏进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、边缘钝而不整和压痛。常有脾肿大。

2、偶可闻及肝区吹风样血管杂音。

3、晚期有恶病质、黄疸、腹水、胸水、腹壁静脉曲张及淋巴结肿大等体征。

（三）辅助检查

1、甲胎蛋白（AFP）测定：对肝细胞肝癌有相对特异性，尤其对早期定性诊断具有重要价值，是目前定性检查的首选方法。如AFP＞200ng/ml，持续8周；或＞500ng/ml,持续1个月；或定期多次检查AFP从小于200ng/ml逐升至大于500ng/ml，即应考虑为本病。AFP异质体尤其抗AFP单克隆抗体的临床应用，更提高了AFP对原发性肝癌的诊断价值。

2、血清酶学检查：对AFP检查不能确诊的原发性肝癌，可有α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、羧基-γ-凝血酶原、CA19-9，免疫抑制酸性蛋白（IAP）、5'-核苷酸磷酸二酯酶同功酶V（5'-NPD-V）、血清α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、醛缩酶A（ALD-A）、血清碱性磷酸酶I（AP-I）等检查，可协助诊断。上述瘤谱标志物的联合检测，更有诊断和鉴诊价值。

3、B型超声显像：可作为肝癌定位诊断首选。B超可显示癌瘤实质性暗区或光团，可检出直径为1-2cm的小肝癌。与AFP联合检查广泛用于肝癌普查、早诊和鉴诊。

4、选择性腹腔动脉和肝动脉造影：能显示直径在0.5-1cm以上的癌结节，常用于小肝癌的诊断。数字减影肝动脉造影（DSA）是目前最好的小肝癌定位方法。

5、电子计算机X线断层扫描（CT）可显示为局灶性周边比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊或大小不等的多发阴影。可显示2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影能发现更小的的肿瘤。螺线CT（HCT）扫描能发现常规CT被漏诊的小肿瘤。

6、核磁共振显像检查（MRI）能清楚显示肝癌内部结构征征，对发现子瘤和瘤栓更有价值。

7、肝穿刺活检和腹腔镜检查   在超声或CT等导引下用细针穿刺癌结节行活组织检查，有确诊价值。腹腔镜检查结合直视下肝穿刺活检也可确诊。

8、剖腹探查   疑有肝癌，但经上述检查仍不能确诊，如患者情况许可，可行剖腹探查以确诊和治疗。

治疗原则：手术治疗是目前根治原发性肝癌的最好方法。对不能手术切除者应采取综合治疗措施，以缓解症状，延长病人生命。

（一）手术治疗：凡有手术指征者均应及时手术切除。

1、适应证：

（1）病变局限于一叶或半肝者；

（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；

（3）心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。

2、手术方法：应根据病变部位、大小、病人具体情况及医疗条件等而定。

（1）小肝癌：右叶小肝癌可采取局部切除术；肝硬化伴小肝癌的最佳方法是原位肝移植；小肝癌合并肝硬化，肝功差不能手术切除者，可用无水酒精瘤内注射治疗。其他手术方法有肝叶切除和右半肝切除术等。

（2）对术后复发或有转移灶者，应积极进行再手术。

（3）大肝癌可采用二步切除术。可用肝动脉栓塞化疗等方法使肿瘤缩小以获二期手术切除机会。

（4）对肿瘤范围不大，比较表浅，手术困难或不能耐受手术者，可采用液氮冷冻或激光治疗等方法。

（二）化学药物治疗：有全身化疗及局部灌注化疗两种。全身化疗虽常用，但效果不满意。常用药物有5-氟脲嘧啶（5-Fu）500mg/次，静脉注射，每周2次，疗程总量10g；丝裂霉素（MMC）3-4mg/次静脉注射，每周1-2次，40-60mg为一疗程，或者10-30mg，每2-3周一次；阿霉素（ADM）40-80mg/次，静脉注射，每3周一次，或30-50mg/次，每日1次，连用3天，间隔3周再重复；顺铂（DDP）10-20mg/次静脉滴注，每日或隔日一次，5-10日为一疗程。上述药物可按细胞动力学原理进行联合或序贯方案治疗。肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗，常用的方法有肝动脉灌注性化疗、肝动脉栓塞化疗、肝动脉-门静脉联合疗法等。

（三）放射治疗

1、适应证：

（1）肿瘤较局限不能手术者或配合手术等治疗者；

（2）全身情况能耐受放疗者。

2、放射性治疗方法有局部、半肝或全肝照射。可采用小剂量长疗程或分段照射，剂量为20-60Gy（2000-6000rad）。加温合并放疗对表浅肿瘤治疗有效。用131碘结合铁蛋白抗体或AFP抗体等作导向放疗，疗效更好。在CT或超声波等定位下以直线加速器或60钴作局部外照射。有的用超分割外照射与化疗等交替应用，以提高疗效。

（四）生物疗法：主要是通过该类物质调节和增强机体免疫功能，或改变宿主对肿瘤的生物反应状态，从而达抗肿瘤治疗目的。这类药物很多，主要有来源于微生物的，如卡介苗（BCG）等；来源于多糖类的云芝多糖K（PSK）等；合成药物左旋咪唑（LMS）等；来源于高等生物的免疫核糖核酸（IRNA）、干扰素（IFN），白细胞介素-2（IL-2）、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤坏死因子（TNF）、单克隆抗体等。可作为综合治疗的一种辅助治疗。

原发性肝癌

长 期 医 嘱

内科护理常规

一级护理（卡氏评分＜50）

或二级护理（卡氏评分50—80）

或三级护理（卡氏评分＞80）

高蛋白、低脂软食（或半流质）

施尔康 1粒 1次/日

云芝多糖胶囊 0.5-1克  3次/日

临 时 医 嘱

血、尿常规

肝肾功能

出凝血时间、凝血酶原时间

血AFP、ALP、GGT、α-AT

胸部X线摄片

B型超声检查肝、胆

CT（腹部）

腹水测AFP、LDH及找癌细胞（必要时）

★特殊治疗医嘱

一、Ⅱ期肝癌：无手术指征、体质较好、肝肾功能无异常者。

（一）巨块型

1.顺铂（DDP） 20-30毫克/平方米

  丝裂霉素（MMC）3-8毫克/平方米

  肝动脉内灌注后用明胶海绵栓  需要时1月后可重复1次。

2.5%葡萄糖液1000毫升

  维生素C   1.0克

  维生素B6  200毫克

  地塞米松  5毫克

  静滴 1次/日×3日

3.甲氧氯普胺  20毫克  肌注  2次/日×3日

4.强痛定100毫克   肌注  1次/8小时（必要时）

（二）弥漫型

1.顺铂（DDP）  20-30毫克/平方米

  氟尿嘧啶（5-FU）  500-700毫克/平方米

  鸦胆子、碘油

  乳化后肝动脉内灌注  需要时1月后可重复1次。

2.5%葡萄糖液1000毫升

  维生素C   1.0克

  维生素B6  200毫克

  地塞米松  5毫克

  静滴  1次/日×3日  

3.甲氧氯普胺  20毫克   肌注  2-3次/日×3日

二、Ⅲ-Ⅳ期肝癌：原则上不宜化疗，以中医辩证施治为主。

（一）甲基斑蝥胺  40-80毫克  口服  3次/日  用6-8周

（二）干扰素  100万单位 

      0.9%氯化钠注射液5毫升

      肌注  2次/周  用6-8周

注 （1）有些巨型块病例，肝动脉化疗后病情改善，有手术条件可争取外科治疗。

   （2）有癌性发热者，可使用吲哚美辛（消炎痛）栓剂 。

   （3）有腹水者可加服氢氯噻嗪、螺内酯或呋塞米等。确诊为腹膜转移可给予腔内化疗（氟尿嘧啶1克或丝裂霉素10毫克，每1-2周1次，可用2-3次）。

   （4）如有出血倾向或肝昏迷前症状，应作相应处理。

   

★[输液组方]

1.5％葡萄糖注射液    500ml

  氟尿嘧啶针    0.5g

    静脉滴注，bid(10d为1个疗程)

2.0.9％氯化钠注射液    20ml

  塞替哌针    10mg

    静脉注射，qd(10-14d)为1个疗程)

3 0.9％氯化钠注射液    20ml

  丝裂霉素C针    4mg

    静脉注射，qod(10d为1个疗程)

4.0.9％氯化钠注射液    20ml

   阿霉素针    60mg

    静脉注射，qd(每周1次，连续3周)