黄煌教授盛赞的基层中医，真实使用经方经验

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2.桂枝加葛根汤

（1） 患者，男，7岁，广宗县葫芦乡大辛庄人。于1992年12月3日，发热，体温39℃，经他医肌注消炎退热针剂两次，汗出热不退，又到某乡医院输液3天，热仍不退，于12月6日就诊我室，体温38.5℃，恶风、恶寒，用手摸其腹背有汗，不渴，脉浮数，自称“脊梁上如背着石碑”，引得大家哄堂大笑。因乌龟背上才有石碑，所以我们家乡和人开玩笑时，往往说“你背上有石碑吗”？小孩子不知这些，如此形容背部的感觉，是很形象的。笑过之后，我开了桂枝加葛根汤：

肉桂15g，白芍15g，甘草10g（炒），葛根30g，生姜15g，大枣6枚（掰），加水1200ml，煮取400ml，于1日内服完，不拘次数。

连服2剂，体温正常，背也不沉了。

讨论：桂枝汤以及桂枝加葛根汤，均以自汗为主要的适应证，初认为自汗必须通过问诊而来，临证既久，发觉有时患者汗出不明显时，往往不能通过问诊获得正确的答案，尤其是小孩子，问诊更不好用，我遇到发热的患者，多是摸其腹背，干燥者，视为无汗，潮湿者视为有汗、自汗。对于自汗不明显者，这一方法很实用。

（2） 患者，女， 25岁，本村人。1992年4月26日，头胎顺产一女婴，刚满月，洗头洗脚后，又当风而眠，自感身冷，诸肢节疼痛，头项强硬，自汗，少腹胀痛拒按，舌暗，无苔，脉数，体温38℃。

处方桂枝加葛根汤：肉桂20g，白芍20g，甘草15g（炒），葛根30g，生姜20g，大枣12枚（掰），加水1500ml，煮取500ml，分3次温服。

服后汗出连绵，体温渐退至正常。仍然腹痛并波及上腹部，其间曾请人按摩，下黑血若干，痛仍不止，

以枳实芍药散改汤剂：枳实20g（炒），白芍15g，赤芍15g，麦芽30g，水煎服，分3次于1日内服完，腹痛愈，阴道又下污血甚多。未再用药，休息数日，如常人参加劳动。

讨论：此患者发热恶寒为外感，产后腹痛为内伤。今先以桂枝加葛根汤治其外感，后以枳实芍药散治其内伤，两日诸症痊愈，经方的疗效于此可见一斑。枳实芍药散用大麦粥，此处用煎剂，所以重用麦芽。因大麦一时难寻，麦芽即大麦发的芽，故用其代替。枳实、芍药这两味药，经方中常联用，不可轻视，如四逆散、大柴胡汤、排脓散及排脓汤均以此二味为底。另，现今枳实、枳壳分作两味药，而仲景之时可能没有分得这样详细，按孙真人《千金要方》“枳实去瓤”等语，应为现在的枳壳，因枳实很小，哪有瓤可去?不过我临床凡用枳实之处，均是用现在的小枳实，疗效还不错。

（3） 患者，女， 25岁，本村人。产后2日即发高热，曾在乡医院住院10天，静点青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉等。于产后20天时，下利清谷， 每日十余次，因大便时外出感寒，头痛发热，体温38. 9℃，项强，背恶风寒，自汗出，心腹微满痛，脉浮数。时在1991年8月16日。

处桂枝加葛根汤：肉桂30g，白芍30g，甘草20g（炒），葛根30g，生姜20g，大枣12枚（掰），加水1500ml，煎至500ml，分3次温服。

8月17日复诊，汗出连绵，下利愈，仍发热，心下微满痛，口渴加重，每日喝水8壶（每壶约1500ml），小便一满盆（与所饮量等），体温最高时39℃，最低时37.8℃，不烦躁，脉浮数。改五苓散为汤：泽泻30g，云苓20g，白术20g，猪苓20g，肉桂15g，水煎服。同时输液，加氨苄青霉素。

8月18日3诊，热降，体温最高37.5℃，饮水减至每日5壶，小便量约相等，时胃脘隐痛，下腹轻微压痛，上方加白芍20g，甘草10g（炒），以治腹痛。

8月19日4诊，体温37.2℃，头不痛，恶寒已，饮水减至每日3壶，仍守上方治疗。

8月20日5诊，体温36.7℃，饮水、小便如常人，食量增加，下腹轻微压痛，左太阳穴恶风，脉沉细而缓，停西药，改黄芪当归建中汤加益母草、焦山楂。继服5天，停药。

讨论：此患者有点类似《伤寒论》28条，比28条多下利、消渴两症。用桂枝加葛根汤，下利速愈，因消渴、发热、脉浮、心下满痛，用五苓散改汤剂，疗效还算可以。服桂枝加葛根汤热不退，须与白虎汤证相鉴别，结合本患者，我觉得有以下三点区别：首先，白虎汤证脉滑或洪大有力兼恶热，此患者脉浮恶风；其次，白虎汤证，多伴烦躁，此患者虽高热，但安静，不烦躁；白虎汤证的消渴，饮水多，小便量明显少于饮水量，此患者饮一溲一。

另外，此患者复诊时输液并加用氨苄青霉素，并非我的本意，患者刚用完抗生素，哪来那么多炎症？此患者不过是外感兼水饮，单用中药我还是有信心的。因患者的姐姐就是死于产后发热，所以全家都十分紧张，为了能让患者继续用中药治疗，我也只能违心地输液。虽然我不认为此患者是输液和氨苄治好的，但若不将所用的西药写出来，显得我的医案也太不真实，也有违我医案实录的承诺。

这是我早年应用五苓散的一则医案，后经多年体会，像五苓、四逆、当归芍药诸散剂，直接用散，效果优于用汤剂，且服用方便，患者乐意接受。