在德国柏林，夏洛特大学医院（Charité University Hospital）的肾脏病学家Eva Schrezenmeier最近收到了一个坏消息：她所在医院的40名接种COVID-19疫苗的肾移植患者中，只有一名患者产生了大量抗体。由于肾移植患者需服用强效免疫抑制药物来避免自身对移植器官的攻击，她的团队曾预测疫苗的反应可能会减弱。但Schrezenmeier并没有预料到疫苗在这类患者身上会有这么严重的问题。
她发现，在数百万免疫系统被药物或疾病抑制的患者身上，COVID-19疫苗的效果有些极端化。对许多人来说，疫苗都可以保持其效力。但对于那些器官移植受者、以及那些服用免疫抑制药物的患者而言，效果则不太确定，甚至没有效果。
为收集更多的信息，研究人员正在开展更大规模的研究，以帮助免疫功能降低的患者更好地抵抗COVID-19。华盛顿大学的风湿病学家Alfred Kim说，“患者有很多困惑和恐惧。”他强烈呼吁狼疮患者接种疫苗。
但要研究疫苗对免疫抑制人群的作用，是非常复杂的，原因之一在于：癌症患者、自身免疫性疾病或其他免疫性疾病患者、器官移植患者服用着几十种不同的药物。在免疫系统的复杂机制中，每一种药物都会破坏不同的功能。结肠癌等实体瘤通常不会干扰免疫系统，但自身免疫性疾病或血癌，如白血病和淋巴瘤本身就可以耗尽或破坏某些类型的免疫细胞。
过去的研究已经表明：疫苗在一些免疫抑制的患者身上会出现问题。比如，流感和肺炎疫苗在某些常见免疫抑制剂面前并不总是有效，如治疗癌症和自身免疫性疾病的甲氨蝶呤。2012年的一项研究发现，在接受化疗的癌症患者中，只有44%的人在接种一剂流感疫苗后产生了流感抗体，他们中大多数患者在化疗后一周首次接种疫苗。研究人员发现在接种第二剂疫苗后，产生抗体的患者比例增加到了73%，因此推荐两次接种。
2020年12月，约翰·霍普金斯大学的移植外科医生Dorry Segev和Jacqueline Garonzik Wang在社交媒体上招募愿意参加COVID-19疫苗研究的器官移植受者。他们第一周就招募了1 000人。2021年3月，该研究小组在《美国医学会杂志》上公布了参试者接种第一剂辉瑞和Moderna疫苗后的免疫反应。
研究结果显示：在436名接受过肝脏、心脏、肾脏和其他器官移植的患者中，只有17%的患者检测到了抗体。而且，研究结果因志愿者服用的药物而异。在使用包括免疫抑制剂霉酚酸酯在内的一类药物的患者中，只有9%产生了抗体，而在不使用该类药物的患者中这一比例约为40%。霉酚酸酯同时抑制了能够产生抗体的B细胞和帮助B细胞发挥作用的T细胞的产生。
研究人员对此感到非常惊讶，这些器官移植患者对COVID-19疫苗的反应似乎比流感疫苗更差。这令人不禁要问，“这是怎么回事？为什么结果这么糟糕？”
那么，对于自身免疫性疾病患者来说，情况又是怎样的呢？一篇发表在《胃肠病学》上的论文报道说，48名克罗恩病或溃疡性结肠炎患者几乎都接受了免疫靶向药物治疗，他们对疫苗接种反应良好。在研究人员追踪的26名受试者中，有22人都产生了高水平的抗体。
但另一项针对133名患有各种自身免疫性疾病的患者的研究表明，有两种药物可以强烈抑制疫苗反应。这项研究由加利福尼亚大学的风湿病学家Mary Nakamura及其同事以预印本的形式公布，结果显示，受试者平均产生的抗体量大约是健康接种者的三分之一！但是，破坏B细胞的药物——如利妥昔单抗和强的松，会令患者的抗体水平低得多。
欧洲肿瘤研究所（European Institute of Oncology）的肿瘤学家Giuseppe Curigliano说，癌症患者对疫苗的反应可能取决于时机，因为化疗周期会令免疫细胞在压缩及反弹间交替。他在2020年曾报告说，接受化疗的癌症患者在接种一剂COVID-19疫苗后产生了大量抗体，这让他曾乐观地认为疫苗对他们很有效。
同样，英国的一项研究表明，尽管许多实体瘤患者对第一剂疫苗的反应与健康志愿者相比微不足道，但在第二次接种后，他们似乎受到了很好的保护。研究人员认为，这一结果突显了癌症患者延迟接种疫苗的获益。
不过，血癌患者接种疫苗后的结果令人担忧。匹兹堡大学医学中心的Ghady Haidar对白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者开展的研究表明，相当一部分患者在接种疫苗后没有产生抗体，特别是那些患有慢性白血病的患者。他说，这可能是因为患者“循环白细胞有缺陷”。
患者在接种疫苗前经常询问是否该停用免疫抑制药物。Haidar说，“任何人都不应该为了对疫苗有反应而偷偷停药。”对一些患者来说，不接受治疗可能更危险。
对于那些看起来不受标准剂量疫苗保护的患者，额外增加剂量可能会有所帮助。一些器官移植受者已经获得了更多剂量的疫苗，法国建议他们接受第三剂辉瑞疫苗。
在德国柏林，Schrezenmeier正计划为一些已经接种了一种COVID-19疫苗的患者提供阿斯利康或强生疫苗。混合疫苗能提高效力吗？她坦言说“我不知道”，但她认为给予免疫系统两次不同的刺激可能会产生多维度的效果。
我国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》建议：
对于慢性病人群，如果健康情况稳定，药物控制良好，不作为新冠病毒疫苗接种的禁忌人群，建议接种。
对于免疫功能受损人群（例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病患者），疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。
通常的疫苗接种禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。
参考文献：Couzin-Frankel J. Relief and worry for immune-suppressed people[J]. Nature,2021,372(6541):443-444.
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