限食疗法与体重控制

　　前言

　　限食疗法是指通过限制每日热量摄入，同时保证基本营养需求，达到预防或治疗某种疾病的方法。尽管限食疗法已被广泛用于2型糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病，以及心血管和神经系统退行性病变等衰老相关疾病，但该法应用最早以及最广的仍然是对肥胖症患者的减重治疗。

　　限食疗法减轻体重的作用毋庸置疑，但学者对限食与体重控制之间关系的讨论却从未间断。关注的热点主要包括限食引起体重下降的幅度，体重反弹问题，影响减重和反弹的因素，儿童以及老龄人群限食的安全性等，本文将就这些问题展开逐一讨论。

　　限食疗法的减重效果及其获益

　　1、限食疗法的减重效果

　　限食疗法方案不一，不同的限食方案减重效果并不相同。对肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病采用最多的干预方式是将每日热量摄入减少15％~40％，即摄入热量约1200~1800 kcal/d，长期维持；亦有一些研究采用800 kcal/d甚至更低的极低热量饮食，短期干预，以达到迅速减重的目的。早期研究者采用绝对禁食的方法治疗肥胖患者，结果发现，前10d，平均每天减重800~900g，其中，50％~70％为水分；到了禁食30d，体重减轻幅度较前减半，水代谢的负平衡得到纠正，基础代谢率降低，能量消耗和活动减少；禁食1个月后约5kg肌肉组织丢失，2个月后约2、8kg肌肉组织丢失。然而，绝对禁食因为会导致严重的不良反应甚至引起死亡，临床上已不再采用。

　　对糖尿病前期或者肥胖患者进行生活方式干预，一般要求将体重减轻7％左右。以上研究证实，患者如能执行标准的热量限制，多数能在半年内达到减重目标，更严格的热量限制可以进一步减轻体重。

　　在生活方式干预中，运动与饮食控制并重，它们的减重效果是否一致？美国学者Hall根据能量消耗、体重和脂肪含量的变化,利用计算机模拟单纯限食或运动的减重效果，发现单纯饮食干预30 周减重34 kg，其中，65％来自脂肪减少；单纯运动30周减重27kg，102％来自脂肪的减少。虽然单纯饮食减重更显着，但约35％减的是去脂体重；相反，运动主要减少的是体脂含量，而去脂体重（瘦组织）轻度增加。因此，研究者推荐，20％的热量限制联合20min/d的运动最适宜作为控制体重的长期策略。

　　2、限食疗法的减重获益

　　限食疗法最早用于治疗肥胖症，以期通过减重而降低肥胖引起的一系列疾病风险。随后发现，对肥胖或是超重的2型糖尿病患者，通过限食引起的减重可给患者带来诸多方面的获益，如提高葡萄糖代谢率，降低空腹血糖和空腹胰岛素水平，增加胰岛素敏感性，降低血压，降低甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）含量；改善肥胖患者睡眠呼吸暂停综合征，提高患者尤其是多囊卵巢综合征女性患者的生殖能力。回顾性研究显示，2型糖尿病患者体重每下降1kg，寿命增加3~4个月。

　　美国糖尿病健康行动（ActionforHealthinDiabetes，Look AHEAD）研究旨在观察强化生化方式干预带来的减重能否降低超重/肥胖2型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率。近期，该研究组公布了结果：平均随访9、6年，与健康教育组比较，强化生活方式干预组的体重减轻更明显，糖化血红蛋白下降更显着，除低密度脂蛋白胆固醇以外的所有心血管风险因素的改善更明显，但两组心血管事件发生率并无差异。尽管研究未显示强化生活方式减重能降低心血管事件，但研究者仍认为，生活方式干预减重是糖尿病治疗的基石，仍有充分理由鼓励患者减重，并预测若干年后将会观察到两组死亡率方面的差异。

　　影响体重减轻和反弹的因素

　　1、影响体重减轻的因素

　　男女患者限食后的减重效果及获益并不相同。Wong等研究发现，男性患者限食后体重下降的幅度显着大于女性，除了脂肪含量和空腹血糖水平，男性患者体重指数、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、HDL-C、甘油三酯等指标的改善均优于女性。除了Wong等的研究外，多项临床研究亦发现，男性限食后体重减轻明显大于女性，原因可能与男女人体成分组成比例不同、性激素水平以及食欲控制相关。

　　除了性别差异外，学者通过调查问卷的形式分析发现，限食后体重下降的程度尚与患者对自我健康状况的感知、社交活动、经济收入、肥胖相关的社会心理问题等因素相关。Chaput等报道，睡眠质量和睡眠时间亦会影响减重效果，睡眠质量差、时间短者，瘦素分泌减少，胃促生长素（ghrelin）分泌增加，引起脂肪堆积和饥饿感增加，从而拮抗限食的减重作用，多元线性回归分析显示，睡眠每增加1h，减重增加0、7kg。此外，限食期间的饮水量亦影响减重效果，研究证实，增加饮水量（1、5L/d）组与不饮水组相比，前者减重更明显。

　　2、影响体重反弹的因素

　　通过限食达到减重的目的很容易获得，然而，要维持这份体重控制的成绩相比之下就要困难许多。多数减重者面临的一大主要问题就是恢复饮食之后的体重反弹。一般认为，能够维持体重较基础值降低5％~10％至少1年，则认为没有反弹。Look AHEAD研究发现，限食、运动等生活方式干预4年后，近一半患者保持体重下降>5％；减重维持者与反弹者相比，普遍继续予低热量饮食控制，坚持运动，经常就诊，与医生沟通。强烈的主观减重意愿使患者反弹发生率降低。

　　除主观意愿外，是否有客观指标可以预示反弹？Wong等对限食后的人群随访6个月，发现在体重反弹者中，早期限食后体重指数、空腹胰岛素、HOMA-IR的变化幅度与体重反弹呈反比，即限食后，体重指数降低越明显、空腹胰岛素下降越多、胰岛素抵抗改善越明显者，体重反弹幅度越小；且胰岛素敏感性可独立于体重指数，用于预测体重反弹的风险。

　　限食前后血糖的变化亦可以预测远期反弹风险。Boule等报道，限食后口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖值更低者，体重反弹较明显；一份来自印度的研究也表明，OGTT糖负荷后葡萄糖升高越明显者，体重增加越少。

　　目前认为，反弹不仅与减重过程中一些人体测量指标和生化指标的变化相关，且与患者体内调控脂肪酸代谢、三羧酸循环、氧化磷酸化、凋亡等通路的基因在限食过程中的不同反应相关。但是，与简单易得的人体测量指标相比，探讨体重反弹分子机制的研究相对较少。

　　特殊人群的限食与减重

　　限食疗法减重效果和健康获益明确，在医生的指导下，多数患者可以安全有效地进行限食治疗。然而，对老龄肥胖患者，通过限食控制体重则存在一些安全性方面的争议。

　　1、老龄肥胖患者的限食与减重

　　肥胖老龄人群（年龄≥65岁，体重指数≥30kg/m2）正逐年增加，2010年美国肥胖老龄人口上升至37、45％。肥胖患者的健康状况远差于同龄非肥胖者，尤其是心血管疾病风险显着增加。肥胖老龄患者通过减重，同样可以达到降低体脂、增加体能、改善代谢和心血管风险指标等目的；但老龄人减重存在不容忽视的安全性问题：在降低体脂含量的同时，存在去脂体重（瘦组织）丢失和骨密度下降的风险。因此，尽管限食减重益处很多，老年科医生在面对老龄肥胖患者时，仍尽量避免减重干预。

　　2013年，Waters等对肥胖老龄患者的减重问题进行了系统综述，文中主要讨论了肥胖老龄患者能否通过限食达到减重的目的，老龄患者减重是否安全，减重的成效能否得以维持。讨论认为，对65岁及以上缺少运动的老龄肥胖患者，通过饮食控制或者运动可以达到减重10％的效果，且这种减重及减重带来的体脂、体能、胰岛素敏感性方面的改善能够长期维持（最长随访30个月）；在减重的同时，患者并存骨密度和去脂体重的下降，通过锻炼以及补充钙剂和维生素D能够缓解骨密度和去脂体重的丢失，但不能完全阻止。因此，骨密度和去脂体重下降仍是老龄肥胖患者减重争议所在的首要原因。然而，因为老龄肥胖患者的基线骨密度普遍偏高，以及减重可以改善体能和代谢相关指标，故不良反应的临床意义如何仍无定论。以往观点认为，肥胖具有骨保护作用，现在，这一观点正受到挑战，新的发现认为过多的脂肪组织对骨有破坏作用。不过，限制饮食尽管会导致骨量下降，却可以通过减少炎症反应而提高骨质量。再者，减重对体能的改善能否平衡甚至逆转骨密度下降的作用，降低老龄患者总的跌倒和骨折风险，尚不清楚。故减重与骨量减少之间的风险研究仍需要严格的临床试验来验证，并设立非减重对照组排除衰老在骨量减少中的干扰作用。

　　综上，肥胖老龄人群限食减重利弊仍无定论。目前亟需大样本的长期随访试验以评估该人群的减重效果和长期预后，以及进一步的研究探讨老龄肥胖患者减重时肌肉和骨量丢失的分子机制。

　　2、儿童肥胖患者的限食与减重

　　儿童肥胖已成为全球性公共健康问题，肥胖儿童的治疗同样重在体重控制。鉴于儿童和青少年处于生长发育的特殊时期，限食时首先必须保证能量供应。最近研究认为，低碳水化合物的生酮饮食（<20~50g>

　　小结

　　总而言之，限食减轻体重的作用显着，且可以降低肥胖相关的高血脂、高血压、高血糖、高胰岛素血症等心血管疾病的风险。临床上，对肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病患者，应重视并强调限食减重的重要性和必要性。对于肥胖的老龄患者，结合患者自身健康情况，在权衡利弊、评估风险后可在医生的指导下进行限食。