今天，让我们来谈一谈放疗：近年来，个体化医学和个体化肿瘤学的概念正在稳步发展。然而，个性化放疗(RT)有时似乎仍然滞后，即因为对于许多癌症而言，RT剂量/分割方案仍然是相对统一和反射性的。JAMA Oncology近期刊发了一项几乎完全由斯坦福大学(Stanford University)进行的关于肺立体定向消融放疗(SABR)的非随机2期研究，这是向rt个体化迈进的重要一步。该试验根据肿瘤体积、位置和组织学结果对肺SABR剂量/分割方案采用了个体化方法。这种个体化策略不仅具有较高的局部控制率和较低的毒副作用，而且为肺SABR患者接受基于肿瘤体积、部位和组织学的个体化剂量/分割方案提供了高质量的支持。接下来，让我们通过本次研究来深入了解一下肿瘤患者个性化放疗的发展现状。
何为立体定向消融放疗？
立体定向消融放疗(SABR)，或立体定向体部放疗，是医学上无法手术的早期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗，也逐渐用于各种原发灶的肺寡转移。最佳给药方案尚未完全确定，尤其是对于毒性作用风险增加的中央型肿瘤，指南建议采用多种给药方案。放射治疗肿瘤协作组(Radiation Therapy Oncology Group) 0236试验在SABR治疗周围型NSCLC中使用了60 Gy(戈瑞：放疗剂量单位)分3次的大剂量(使用经过异质性校正的现代计划，约54 Gy分3次)。观察到明显的毒性作用，3 ~ 4级毒性作用的发生率为27%。对于位于中央的肿瘤，SABR有发生危及生命的毒性作用(如肺出血)的风险。
放疗剂量与肿瘤的关系
尽管高剂量方案有毒性作用，但有报道称低剂量导致局部复发风险高，因此降低剂量一直受到关注，其中引用的生物有效剂量阈值为100 Gy， α/β = 10 (BED10)。大多数最近的肺部SABR试验使用的剂量均高于100 Gy BED10，而不考虑肿瘤大小。研究表明，肿瘤大小和体积与局部复发呈正相关，这可能是由于较大肿瘤的乏氧增加。虽然大肿瘤需要高SABR剂量，但较小肿瘤可以通过较低剂量(< 100 Gy BED10)得到控制。在一项关于肿瘤体积适应剂量的回顾性研究中，小肿瘤接受BED10 < 100 Gy的单次分割治疗，大肿瘤接受BED10 > 100 Gy的3 ~ 4次分割治疗，两组均观察到较高的控制率。
什么是SABR的“教条主义”
根据广泛引用的非小细胞肺癌(NSCLC)文献，肺SABR最常见的误解之一是几乎所有患者都经历了高LC。因此，世界各地的许多放射肿瘤学家只是选择“最小剂量”，条件反射地为几乎所有肺部SABR病例开出100 Gy10(即50 Gy分5次)。事实上，教条的100 Gy10 BED阈值只是基于(异质)所有参与者的回顾性数据，而提出假设的研究越来越多地表明，这一事实上的阈值有可能提高。因此，有必要了解肿瘤大小/组织学类型和持久LC所需的BED之间的相互作用。在下面的试验(研究者将其命名为iSABR试验，用于个体化SABR)中，研究者前瞻性地根据肿瘤大小、位置和组织学特征对肺部SABR的剂量和分割进行个体化，包括对小肿瘤使用BED10 < 100 Gy的低剂量治疗方案。研究者假设该策略具有良好的局部控制和低毒性作用。
开展个性化放射治疗临床试验的重要性
正如前面提到的BED教条，甚至很少有前瞻性试验试图减少剂量，这使得Gensheimer及其同事的工作相当新颖。虽然小于100 Gy10 BED对周围小肿块的效用基本上无关紧要(考虑到它们发生毒性作用的基线概率低)，但可能降低BED阈值的真正意义在于超中心的小肿块，对于这些病例，毒性作用可能是严重的，甚至可能危及生命。虽然斯坦福试验中超中心的病例很少，但结果提示，单纯开出80 ~ 90 Gy10可能是这些情况的有效解决方案(但值得注意的是，本研究的统计学功效仅针对1年LC，因此不能完全解决长期LC)。此外，为了进一步扩展这一意义，接受确定性SABR的小细胞肺癌可能也不需要特别高的床(可能较大体积的疾病除外)，因为小细胞肺癌的放射敏感性和化学敏感性显著较高。
方法设计与主要结论
iSABR试验旨在探讨个体化的肺SABR剂量以及根据肿瘤大小、部位和组织学特征进行分割对局部肿瘤控制的影响。
本非随机对照试验(iSABR试验，因个体化SABR而命名)是一项2期多中心试验，于2011年11月15日至2018年12月5日在美国和日本的学术医疗中心纳入参与者。根据癌症类型将患者分为3组:美国癌症联合委员会(American Joint Committee on cancer)第7版t1 ~ 3n0m0肿瘤的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)初诊组(组1)，既往有NSCLC或多个NSCLC病史的t1 ~ 3n0m0新发原发性NSCLC(组2)，或NSCLC或其他实体瘤的肺转移(组3)。每日1次SABR治疗最多4个肿瘤。周围型(0 ~ 10 cm3) 25 Gy分1次，中心型(> 30 cm3) 60 Gy分8次。主要结局每组在1年时无局部复，并在远处复发、死亡或失访时进行截尾。
本非随机对照研究结果提示，个体化SABR (iSABR)用于治疗肺部肿瘤可使治疗剂量最小化，并与良好的局部控制相关。在未来的试验中，应考虑个体化用药。
iSABR试验的临床意义
即使在最现代的时代，利用组织学结果来制定SABR剂量/分割显然也未得到充分利用。斯坦福的试验仅对肺转移灶进行了研究，但自从该研究完成患者纳入后，已有大量且越来越多的回顾性数据证实，与腺癌相比，鳞状细胞癌(scc)的LC和其他至事件发生的时间结局较差。重要的是，Gensheimer等人是第一个已知的验证这一发现的前瞻性研究。虽然这一观察结果的机制尚不清楚(可能与免疫原性相关)，并且目前尚无关于这一主题的已知随机评估，但斯坦福试验的发表现在应促使放疗肿瘤科医师仔细检查原发性NSCLC组织学，并根据组织学结果为scc提供逐步增加的BED方案(而不是简单遵循过时的100 Gy10界值)。因此，特别是对于大的SCC肿瘤，“AHARA”(尽可能高[每个风险器官耐受极限])可能是最优的方法，包括自由使用SIB和最先进的治疗计划/实施方法。
试验总结与未来展望
总之，Gensheimer及其同事的工作应该为未来的个体化肺SABR方法奠定了基础。进一步实现肺SABR个体化的其他因素包括纳入任何从诊断到治疗的延迟、肿瘤生长动力学、免疫特征、循环肿瘤细胞和影像组学标签。“基因组调整辐射剂量”的概念是另一种迷人的未来方法7此外，基于列线图和/或人工智能的工具可以通过综合上述几个因素，帮助确定每个特定病例的最佳剂量/分割方案(和/或最低BED阈值)。然而，在目前阶段，SABR剂量应(至少)考虑肿瘤大小/体积、位置和组织学类型(理想情况下适用于所有患者)，而不是“一种BED适合所有患者”的方法，不幸的是，即使在最现代的时代，这种方法也过于频繁。
声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。
本文版权归找药宝典所有，任何个人或机构转载需获得找药宝典授权，在授权范围内使用，并标注来源“找药宝典”。
联系客服
