近期，基于最新循证医学证据，美国临床肿瘤学会（ASCO）更新了晚期肝细胞癌的全身治疗指南，为晚期肝细胞癌患者的系统治疗提供指导意见。
该指南解决的临床问题：
对于晚期肝细胞癌患者，首次及后续系统治疗的推荐治疗方案是什么？
目标人群
晚期肝细胞癌患者。
目标受众
参与晚期肝细胞癌患者护理和治疗的临床医生，包括医学肿瘤学家、肝脏专家、胃肠病学家、外科医生、介入放射科医师、放射肿瘤学家、放射科医师、病理学家和姑息治疗专家。
方法
这项指南是由一组包括患者代表和具有健康研究方法学专长的ASCO指南工作人员在内的多学科专家小组开发的。专家小组通过远程会议和电子邮件交流，基于证据共同开发、审查并最终确定了指南推荐。公众在提交保密协议后有两周时间对推荐进行评论，这些建议在最终化推荐时被考虑。指南的最终版本由专家小组审查、批准，并提交给《临床肿瘤学杂志》进行审稿。所有ASCO指南都由专家小组和ASCO基于证据的医学委员会审查并批准发布。
为更新这份指南，专家小组进行了系统性文献搜索，包括在2007年1月1日至2020年5月15日之间发表的第三阶段随机对照试验（RCT），并更新到2023年10月5日。文献纳入标准包括不可切除的晚期肝细胞癌患者、接受酪氨酸激酶抑制剂或免疫检查点抑制剂等首线或更高线数治疗的研究。排除的文献包括未在同行评审杂志中发表的会议摘要、编辑评论类文献和非英文文献。此外，进行了实施性审查以明确临床实践中的推荐行动。每项推荐都提供了推荐类型和强度以及证据质量的评级，使用了Cochrane偏倚风险工具和GRADE系统进行质量评估。
ASCO提供的信息旨在协助临床决策，但不保证信息的完整性或准确性。信息不是实时更新的，可能不反映最新证据。此外，未在美国上市但符合纳入标准的靶向药物或免疫治疗药物的研究在本次指南更新中进行了讨论，但未进行推荐。
推荐
首次治疗
推荐 1.1:
对于Child-Pugh A级别、东部肿瘤合作组织表现状态（ECOG PS）0-1的晚期肝细胞癌（HCC）患者，可提供阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（atezo + bev）或度伐利尤单抗+Tremelimumab（durva + treme）作为首次治疗方案（证据质量：中等至高，推荐强度：强）。
限定性声明：
· 对于接受atezo + bev治疗的患者，建议在治疗前筛查和管理存在的食管静脉曲张，并按照机构指南进行。
· 应通过医生与患者（及适用的照顾者）的讨论来选择推荐1.1中的治疗方案，讨论内容应包括医疗历史、治疗相关毒性、费用、治疗目标、患者偏好及预期治疗效益等因素。
· 在两种组合治疗方案之间选择时，应考虑VEGF抑制剂贝伐珠单抗相关的出血和血栓风险。
· 活动性或既往记录的自身免疫疾病患者应考虑atezo和durva + treme相关的免疫相关不良效应风险。
首次治疗
推荐 1.2:
对于对atezo + bev或durva + treme有禁忌证的患者，可提供索拉非尼、雷莫西尤单抗或度伐利尤单抗作为Child-Pugh A级别、ECOG PS 0-1晚期HCC患者的首次治疗方案（证据质量：中等；推荐强度：强）。
限定性声明。
· 在选择治疗方案时，应考虑推荐1.1限定性声明中第二个列出的因素。
二线治疗
推荐 2.1:
在使用atezo + bev进行首次治疗后，推荐使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI；即索拉非尼、仑伐替尼或卡博替尼）或雷莫西尤单抗（AFP ≥400 ng/mL）作为二线治疗（证据质量：低；推荐强度：弱）。
限定性声明：
· 专家小组还同意，尽管纳武利尤单抗+伊匹木单抗（nivo + ipi）的证据仅限于病例系列数据，但在使用atezo + bev进行首次治疗后，可考虑使用nivo + ipi作为一个选项。
· 尽管目前没有发表的证据支持durva + treme的推荐，但专家小组同意，在使用atezo + bev进行首次治疗后，可考虑这一选项。
二线治疗
推荐 2.2:
在使用durva + treme进行首次治疗后，推荐使用TKI作为二线治疗（证据质量：低；推荐强度：弱）。
限定性声明。
· 专家小组还同意，尽管没有可用数据来选择这种组合疗法与TKI二线治疗，但对于没有对前者组合有禁忌证的患者，可考虑在使用durva + treme后考虑atezo + bev。
二线治疗
推荐 2.3:
在使用索拉非尼或雷莫西尤单抗进行首次治疗后，对于适当的候选人，推荐使用另一TKI（卡博替尼或瑞格非尼）、雷莫西尤单抗（AFP ≥400 ng/mL）、nivo + ipi或度伐利尤单抗作为二线治疗。对于可能在首次治疗中未能接受这些治疗的患者，且没有对这些组合有禁忌证的患者，可以考虑atezo + bev或durva + treme。关于治疗选择的考虑因素包括在临床解释中（证据质量：低至中等；推荐强度：弱）。
限定性声明：
· 此外，对于适当的候选人，朴利珠单抗或纳武利尤单抗是可以考虑的合理选项，继索拉非尼或雷莫西尤单抗首次治疗后。
三线治疗
推荐 3.1:
在Child-Pugh A患者中，对于具有良好表现状态的患者，可以考虑三线治疗，使用之前接受过治疗的药物中具有非相同作用机制的药物之一（证据质量：低；推荐强度：弱）。
Child-Pugh B级
三线治疗
推荐 3.2:
专家小组对于Child-Pugh B级、具有良好PS的晚期HCC患者的系统治疗采取谨慎态度，考虑到潜在的肝功能、出血风险、门静脉高压、肿瘤外扩散程度、肿瘤负担和主要血管侵犯。有限的数据表明，通常用于Child-Pugh A的方案对未经治疗的Child-Pugh B肝硬化患者可能有益。考虑到对这一人群系统治疗的临床效益预期较为适度，专家小组强调共同决策。
参考文献
John D. Gordan et al., Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline Update. JCO 0, JCO.23.02745
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