对于失去手术根治机会或复发转移的胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗，但诸如姑息手术、放射治疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞过程中，仍需要强调多学科综合治疗的理念。目前胃癌药物治疗主要包括化学药物和分子靶向药物，已经有比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。免疫治疗药物国外已有III期临床研究数据支持，在我国鼓励患者积极参与临床研究。转移性胃癌治疗棘手，特别是二线和三线的药物选择有限，疗效欠佳，HER2阴性的晚期胃癌缺乏有效的分子靶向药物，因此应积极鼓励患者参与临床研究。
胃是重要的消化器官，原发病灶的存在直接影响患者的营养状况，同时可能存在出血、消化道梗阻、消化道穿孔、胆管梗阻等各种并发症，因此在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理，尽量维持患者的生活质量。
于此，以CSCO2017V1版胃癌指南学习一下关于晚期转移性胃癌的药物治疗选择。
壹
一线治疗
1.身体状态较好的患者（PS 0-1）：
（1）免疫组化提示HER2阳性，优先方案：曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂化疗。次选方案：曲妥珠单抗联合其他一线化疗方案如奥沙利铂+卡培他滨、替吉奥+顺铂、多西他赛+奥沙利铂+卡培他滨、多西他赛+顺铂+替吉奥；
（2）免疫组化提示HER2阴性，优先考虑铂类为基础的化疗如顺铂+氟尿嘧啶类（5-Fu/卡培他滨/替吉奥）。对于体力状态好肿瘤负荷大的患者可以考虑三药联合方案：如ECF或mECF方案（表阿霉素+顺铂+5-Fu）及DCF及mDCF方案（多西他赛+顺铂+5-Fu）。次选方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶类、紫杉醇+氟尿嘧啶类、伊立替康为基础的化疗。
2.身体状态较差的患者（PS=2）：
（1）免疫组化提示HER2阳性，优先方案：曲妥珠单抗联合单药（如卡培他滨）治疗，次选伊立替康单药；
（2）免疫组化提示HER2阴性，优先考虑单药化疗：氟尿嘧啶单药、紫杉醇单药。次选伊立替康单药治疗。
贰
二线治疗
1.身体状态较好的患者（PS 0-1）：单药多西他赛或伊立替康或紫杉醇，次选双药联合方案。
2.身体状态较差的患者（PS=2）：最佳支持治疗或加入临床研究中（含免疫治疗）。次选单药化疗。
叁
三线治疗
1.身体状态较好的患者（PS 0-1）：优选阿帕替尼，次选单药治疗。
2.身体状态较差的患者（PS=2）：最佳支持治疗或加入临床研究中(含免疫治疗)。次选单药化疗。
总结延展：
（1）氟尿嘧啶类、铂类和紫杉类是晚期胃癌的主要化疗药物。通常晚期胃癌的一线化疗方案以氟尿嘧啶类为基础，联合铂类和/或紫杉类 组成两药或三药方案。
（2）晚期胃癌标准治疗持续时间4-6个月，疾病控制后定期复查。对于维持治疗目前有初步的研究显示可以改善生活质量，一般考虑卡培他滨/替吉奥维持治疗。
（3）腹膜转移是晚期胃癌最常见类型。对于合并有症状的腹水，可考虑腹水引流和腹腔灌注化疗；对于不伴有需引流的腹水，可按照一线或二、三线治疗方案进行选择。
（4）中国胃癌HER2阳性率为12%-13%，曲妥珠单抗+氟尿嘧啶/卡培他滨是HER2阳性患者的一线标准方案。一线失败二线继续使用缺乏确凿证据。一线未用二线使用患者仍可受益。
（5）抗血管生成药物：VEGFR抗体雷莫卢单抗单药及与紫杉醇联合被FDA批准用于晚期胃癌的二线治疗。抗血管生成抑制剂阿帕替尼用于晚期胃癌获胃食管结合部腺癌患者三线及三线以上治疗。
（6）免疫治疗：PD1单抗被FDA批准用于既往治疗失败的晚期胃或胃食管结合部腺癌的挽救治疗。
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