2019/10/24
晚期肺腺癌患者，放疗后接受K药
一66岁男性患者，吸烟，既往有肺气肿、胃溃疡和动脉瘤。因全身乏力及发现有肺部阴影，而前往就诊，支气管镜活检确诊为晚期（cT3N3M1c）肺腺癌。基因检测发现无驱动基因突变，PDL1表达为90%（高表达）。患者出现上腔静脉综合征，于2019年6月接受姑息性放疗。放疗结束后，患者在2019年7月开始接受PD1单抗K药（帕博利珠单抗）治疗。
K药治疗后血小板计数迅速下跌
初次使用后第21天，他经历了严重的血小板减少症，血小板计数下降到0.3x109/L。为了明确原因，患者接受骨髓穿刺，以排除感染、药物毒性、胶原蛋白疾病及血液病等。虽然实验室检查发现免疫球蛋白IgG（154 EU）升高，但是未观察到任何引起血小板减少的任何原因，因此考虑是K药治疗引起的血小板减少。因此，患者立即停止K药。
血小板输注未果，激素治疗控制
患者接受血小板输注，尽管反复输注，但是血小板水平没有增加。之后，他接受口服类固醇激素1mg/kg/天治疗，情况逐渐好转，血小板计数恢复，原发性肿瘤也明显缩小。随着泼尼松龙的减量，新的脑转移病灶出现。基于这种情况，再次印证血小板下跌为K药引起。
案例分析：
免疫疗法刚步入临床，特殊副反应仍在探索，应引起重视
2019/10/24
在既往的案例报道中，也有使用免疫治疗的患者出现严重血小板减少症（如下表），这些人群使用的免疫药物涉及PD1单抗（K药，O药），PDL1单抗（Avelumab和Durvalumab）及CTLA4抑制剂（伊匹单抗）。因此，各种免疫药物都会引起血小板减少症，虽然发生频率较少，但是值得引起临床注意，避免增加出血风险。
NSCLC非小细胞肺癌，Melanoma黑色素瘤，PSL泼尼松龙，mPSL甲基化泼尼松龙，PLT最低血小板计数，PR部分缓解，PD疾病进展，CBDCA卡铂，PEM培美曲塞，PTX紫杉醇，BEV贝伐单抗
在以上9例患者中，皮质类固醇治疗基本有效，但是免疫抑制剂药物或免疫球蛋白输注是否有效，不得而知。在以上9例患者中，7例最后表现出骨髓抑制的改善，另2例却死亡，因此免疫治疗引起血小板减少症可以产生不良预后，一旦发现应及早激素处理。
因此，在免疫治疗过程中，除了观察间质性肺炎、继发内分泌疾病等常见副反应之外，血常规的检查非常有必要。一旦出现血小板减少，除了激素治疗，还应输注血小板，避免颅内出血。作者认为，当免疫治疗引起血小板减少持续数周，类固醇或静脉注射IgG可能是必要的。
另外，血小板减少与疗效是否有关，可能还需要大数据的研究。
参考文献：
ATSUTO MOURI et al. Severe Thrombocytopenia Associated With Pembrolizumab in Patients With Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): A Case Report and Literature Review. 2020
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