吴惠兰1☆， 吴飞虎2△，宋任洁2， 刘钢2
耳鸣是指患者自觉耳内或者颅内有鸣响而周围环境中并元相应的声源， 古人亦称为“聊啾” “颅鸣”“苦鸣” “蝉鸣” “耳数鸣” “耳虚鸣” 等， 属于中医耳呜耳聋病。 《医学入门》 言“耳鸣乃聋之渐也” ， 《杂病源流犀烛》 日“耳鸣者， 聋之渐也， 唯气闭而聋者则不明， 其余诸般耳聋， 未有不先鸣者” ， 都表明耳鸣与耳聋在临床上常常伴随或先后出现， 难以截然分开， 其病因病机与辨证施治原则也基本相同， 故中医历来将其视为同一种疾病⋯。 耳鸣伴不同程度的听觉丧失， 会给患者的日常生活带来不便， 部分重症患者强烈且持续的耳鸣会使患者产生焦虑、 抑郁，以及睡眠障碍等精神心理状态的改变心J， 严重影响生活质量。 48岁以上人群患耳鸣的概率根据所划分的研究人群的不同在8％一39％之间波动， 研究证明耳鸣的发病率随年龄增长逐渐上升旧J。
1发病机制
1． 1 西医发病机制及临床分型
现代医学中， 耳鸣临床分型主要可分为三种。 ①传导性耳呜， 多由传导性听力损失， 传导结构自身病变或者中耳疾病累及内耳所导致。 ②耳蜗性耳鸣， 大约90％的耳鸣与耳蜗功能障碍有关。 有学者认为是由于外界噪音的强刺激以及耳毒性药物等各种因素作用于耳蜗， 引耳蜗损伤， 从而导致耳蜗微动力学改变， 耳蜗内机械反馈作用异常和功能障碍， 产生耳鸣。 ③神经性耳鸣， 又可分为周围性耳鸣和中枢性耳鸣。 前者可能与神经纤维变性所导致的异常点火模式有关， 后者近些年来被认为是听觉系统错误性适应的结果。
另外还有学者认为与钙内环境紊乱有关H1。 除此之外， 耳鸣还与精神心理因素以及全身性疾病有着密切联系。 其复杂的发病模式决定了耳鸣难以发挥西医治疗的优势， 因此美国《耳鸣临床实践指南》 并不主张耳鸣使用药物来治疗， 而是把“教育与咨询”放在了所有治疗方法的前面， 而国内《耳鸣的诊断和治疗指南(建议案) 》 M o则建议早期3月内的耳鸣可酌情按照突发性耳聋药物方案治疗， 包括血管扩张剂、 营养神经剂、 镇静剂、 抗抑郁药、 糖皮质激素等。
1． 2 中医发病机制及辨证分型
目前耳鸣的西医治疗尚无疗效确切的药物， 但是中医药疗法在减缓耳呜症状、 改善预后等方面有其独特优势。 中医对耳鸣的认识最早可以追溯到战国时期的《吕氏春秋· 尽数》 ， 记载耳鸣耳聋病的病机为“气郁⋯⋯处耳则为聋” “郁闭不通” 。 此后明代医家张景岳提出了“五闭” 说， 即火闭、 气闭、 邪闭、 窍闭、 虚闭， 较为全面地概括了耳鸣的证型。 也有部分现代医家更倾向于某一脏腑论治， 如陈敏¨ 1认为， 现代人工作生活压力增大导致的情志不遂与耳鸣耳聋的发病越来越密切， 而肝与情志密切相关， 因此从肝论治耳鸣常能取得佳效， 并将其分为肝火上扰证、 肝阳上亢证、肝气郁结证。 曹祖威等'o根据《灵枢· 口问》 中“上气不足， 脑为之不满， 耳为之苦鸣” 的记载认为引起耳鸣的原因是清窍空虚， 而脾胃乃人体气机升降之枢纽， 脾胃失调则气机升降失调， 清阳不得升， 浊阴不能降， 因此多倾向于从脾胃论治。 高莉莉等呻。 以《医贯》 “盖心窍本在舌， 以舌无孔窍， 因寄窍于耳，此肾为耳窍之主， 心为耳窍之客也” 为理论依据， 从心论治神经性耳鸣， 其证型可分为心肝火旺证， 心脾气血两虚证， 心肾不交证和心脉瘀阻证。 不同时期医家对耳鸣耳聋的病因病机和治疗方法进行了大量的探索， 形成了中医治疗耳鸣独特的优势， 即注重整体调节， 强调辨证论治。
《中医耳鼻喉科学》 一1将耳鸣耳聋分为6型。①外邪侵犯： 风邪易上袭侵及头面五官， 若侵犯耳窍使其遭受蒙蔽即导致耳鸣耳聋； ②肝火上扰： 肝气郁结， 失于疏泄， 气机不利， 郁久化火， 郁火循经上扰清窍， 亦致耳鸣； ③痰火壅结： 脾虚生湿， 聚而成痰， 痰郁日久则易化火， 则痰借火上炎之势壅闭清窍， 则生耳呜耳聋病； ④气滞血瘀： 耳为清空之窍， 若因情志郁结， 气机阻滞或者瘀血阻滞耳窍经脉， 则耳鸣耳聋； ⑤肾精亏损： 肾精不足不能上充清窍， 耳窍失养，则其闻五音之职失常； ⑥脾胃虚弱： 生化之源不足，清气无以上升， 则耳部经脉空虚， 耳窍失养故耳呜。此分型目前被大部分学者认可， 笔者也将据此分型论述近5年中药治疗耳鸣研究进展。
2辨证治疗
2． 1邪气外侵证
《诸病源候论-卷二十九》 指出“劳动经血， 而血气不足， 宗脉则虚， 风邪乘虚， 随脉入耳， 与气相击， 故为耳鸣” 。 说明在身体虚弱的情况下， 风邪常乘虚而入， 致肺气失宣降， 并随经络阻塞耳窍， 是导致耳呜的常见原因j谢强认为外邪还可引动肝胆火热， 脾胃湿热， 心经瘀热， 肾经虚热， 从而内外合邪致病。 并在临床中注意到耳鸣耳聋夹风者， 因外邪侵袭， 不论内风、 痰湿、 蕴热、 血瘀、 虚火等均有脉浮的表现， 是因卫阳鼓于脉外故应指脉浮， 治疗此类病症， 除清肝泄热、 燥湿化痰、 活血化瘀、 补肾填精等外， 必重散风之法。 故临床喜用蔓荆子、 菊花、 蝉蜕等散风之药¨ ⋯。
2． 2肝火上扰证《
素问· 六元正纪大论》 云： “木郁之发⋯⋯甚则耳鸣旋转。 ” 说明耳鸣与肝相关， 肝主疏泄， 性喜条达， 如肝郁不能泄， 气机不利， 郁久则化火， 郁火循经上扰清窍， 则发为耳鸣。 肖玲辉等[1¨ 临床观察到耳鸣在各种原因引起的脂肪肝、 病毒性肝炎、 肝炎后肝硬化、 自身免疫性肝炎等慢性肝病患者中发生率较高， 意识到耳鸣与肝的关系密切，并举1例龙胆泻肝汤加减治疗慢性肝炎患者大怒后耳鸣的医案佐证， 患者服药1月后耳鸣基本消失， 未再复发。 田永远等¨ 21治疗60例诊断为突发性耳聋肝火上扰证的患者； 随机分为观察组和对照组各30例， 疗程4周。 对照组治疗方案： 舒血宁注射液 甲磺酸倍他司汀片， 观察组在对照组基础上加用清肝通窍汤(丹参、 葛根、 当归、 泽泻、 黄芩、 生地黄、 川芎、 柴胡、 菖蒲、 龙胆草、 远志、 栀子9 g) 。 治疗后观察组治愈率(50． 00％) 及总有效率(96． 67％) 高于对照组治愈率(16． 67％) 及总有效率(76． 67％) ， 差异具有统计学意义(P<O． 05) 。结果显示， 清肝通窍汤临床疗效显著， 能够有效改善肝火上扰型暴聋患者临床耳聋、 耳鸣、 眩晕等症状，舒缓患者急躁易怒的情绪。
2． 3痰火壅结证
《医学入门· 卷五· 耳》 述： “痰火因膏粱胃热上升， 两耳蝉鸣。 ” 说明痰火上扰耳窍， 则会导致耳鸣。 此型主证为耳内鸣响如闻“呼呼” 声， 伴听力下降， 西医常诊断为突发性耳聋。 谈太鹏等¨ 纠治疗80例临床辨证分型为痰火壅结证的耳鸣耳聋患者， 将这些患者随机分为实验组和对照组， 每组各40人， 分别给予针刺加耳棉宁方(取石菖蒲、 连翘等药物， 研磨成末， 以适当比例调配， 用消毒脱脂棉包裹后， 再用75％酒精浸湿， 塞人外耳道口) 和单纯针刺治疗， 经相同治疗周期后， 针药结合组痊愈10例， 显效16例， 有效11例， 总有效率达92． 5％， 单纯针刺组痊愈4例， 显效8例， 有效13例， 无效15例， 总有效率为62． 5％。 两组差异有统计学意义(P<O． 05) ， 说明耳棉宁方对于痰火郁结型耳鸣耳聋具有较好疗效。
2． 4气滞血瘀证
耳司听觉， 为清灵之窍， 清阳交会流行之所， 不论何种原因引起的耳鸣耳聋， 其病机都是致病因素使耳窍郁闭， 气道不通所致¨ 4| 。 郭志彬¨ 副治疗88例气滞血瘀型暴聋患者， 研究组用通窍活血汤和通气散加减治疗， 总有效率93． 75％(42／ 44) ， 对照组用甲钴胺加烟酸片治疗， 总有效率为75％(33“4) ， 两组比较， 差异有统计学意义(P<0． 05) 。 在听力阈值、 眩晕评分、 耳呜评分、 耳聋评分、 中医证候积分方面， 各项数据与对照组比较， 差异均有统计学意义(P<0． 05) 。
2． 5肾精亏损证
《灵枢· 海论》 言： “髓海不足则脑转耳鸣。 ” 《灵枢· 一脉度》 亦云： “肾气通于耳， 肾和则耳能闻五音。 ” 说明耳鸣的发生与肾关系密切， 肾主骨生髓， 开窍于耳， 肾精亏虚， 生髓不足， 髓海空虚， 无法对耳窍进行滋润濡养， 则发为耳鸣。 董芳芳¨ 刮使用耳聋左慈丸水煎剂加针灸治疗30例诊断为无器质性病变的肾虚耳鸣患者， 痊愈4例， 显效12例， 有效8例， 总有效率86％。 陈梦霞等m1认为， 肾虚日久， 无力推动气血运行， 会导致气血瘀滞，从而加重耳鸣的程度。 常采用补肾活血治法， 方选耳聋左慈丸加通窍活血汤加减治疗。 其选取64例肾虚并血瘀的耳鸣患者使用补肾活血法进行治疗，其中显效17例， 有效33例， 总有效率达84． 38％。说明补肾活血法治疗耳鸣兼肾虚疗效显著。
2． 6脾胃虚弱证
《灵枢· 口问》 云“耳者， 宗脉之所聚也， 故胃中空则宗脉虚， 虚则下溜， 脉有所竭者故耳鸣。 ” 脾胃虚弱， 气血生化乏源， 不能滋润濡养耳窍， 或气虚下陷， 清阳不升， 均可导致耳呜。 曹祖威等¨ 副通过电话随访333名以脾胃为中心进行调理的耳鸣患者， 分别记录初次就诊、 末次就诊以及随访时的耳鸣严重程度评估量表， 并进行统计分析， 结果显示， 以调理脾胃为中心的耳鸣治疗方法疗效确切， 经远期随访， 时间越长， 疗效越好。 研究中5年痊愈率为30． 08％， 总有效率为68． 29％， 明显高于美国《耳鸣临床应用指南》 中20％～50％的自发缓解率。 朱海涛[1列采用益气聪明汤加减治疗50例脾胃虚弱型耳鸣患者， 痊愈29例， 好转17例， 总有效率达92％。
除上述分型之外， 由于耳呜患者常伴有焦虑抑郁等情志改变， 部分医家根据“心藏神” 理论， 从心论治耳呜， 常能取得佳效。 《灵枢· 邪气脏腑病形》也记载了“心脉甚者为瘛疚⋯⋯微涩为血溢， 维厥，耳鸣， 颠疾” ， 即可因心脉运行不畅， 导致耳神不内守而失聪。 刘婷等圆1认为从心论治耳鸣， 方药中佐以养血安神之药治疗效果尤佳， 并报道了3则相关典型病例， 患者耳鸣均有不同程度的改善， 且耳后络脉颜色也从紫暗变红。 郭玉等口u也根据心寄窍于耳， 心气通于耳， 心主血脉， 滋润濡养耳窍， 且耳听为心神所主， 认为心与耳关系密切， 故从心论治耳呜可取得满意疗效， 并举一医案作证。 患者阵发性耳鸣2月余， 加重4 d， 心电图T波低平， 既往患冠心病10年， 用自拟养心汤(党参、 石菖蒲、 当归、 熟地黄、 白芍、 制远志、 茯苓、 柴胡、 葛根、 白术、 龙骨、 牡蛎、 地龙、 法半夏、 干姜、 炙甘草) 加减配合苇管器隔耳灸，1月后诸证皆瘥。
3问题与展望
通过观察近5年中药治疗耳鸣的研究状况， 除发现祖国传统医学在临床治疗耳鸣中疗效显著外，同时也存在着诸多不足： ①部分文献中样本数量较少， 可信度较差， 部分研究中未设置对照组， 无法客观体现出中医药在治疗中的优势； ②目前中药治疗耳鸣的用药方法比较局限， 大多为内服汤剂或者丸剂， 但由于其口味不佳等原因， 患者依从性较差， 也有部分医家考虑使用外治法， 但并未得到推广； ③耳呜之所以成为耳病三大难题之一， 其原因不仅仅是其难以治愈， 而且因为其极易复发， 常在情绪不佳或者饮酒后症状反复发作， 但大多数研究中却缺少对患者的跟踪调查， 难以评价其远期疗效。 综上所述，中药对于耳鸣的治疗研究有待改进， 治疗思路有待拓展。
