三、里部病辩证
一、阳明病
1、纲领证
2、大承气汤证
208、阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
外未解也下，《千金》、《外台》并有“桂枝汤主之”五字。勿令下，成本无“至”字，《外台》作“致”，《千金》此句作“勿令大下”。
山田氏云：本节虽字，当在阳明病下，否则文法不稳。前第八十八条曰：“疮家虽身疼痛，不可发汗。”同一文法。言此条虽脉迟汗出，而不恶寒，是以知为阳明病也，且其身必重，短气、腹满而喘，则其非太阳表邪可知矣。若虽脉迟、汗出，而恶寒、发热者，表未解也，不可攻之，脉迟、汗出而恶寒，乃桂枝证。二百三十九条云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”今乃虽脉迟汗出，然不恶寒，故识其为阳明病也。
元坚云：大承气条曰脉迟，小承气条曰脉滑而疾（二百二十二条），是两相对待之词，而迟脉实为应下之正候。《千金方》以脉朝夕駃为实癖可下，可疑。濈然汗出有二端，有遍身濈濈者，为里热蒸迫之故，有手足濈濈者，为邪热内结之征，《巢源》、《活人书》并有掌心汗湿之说。
渊雷案：
阳明病有身重、谵语，似神经麻痹者，又有弃衣狂走，登屋逾垣，似神经兴奋者，虽未知其所以然，要是高热持久，神经受灼，及废料内蕴，自家中毒所致。潮热，详百九条。无病人之体温，亦有一度半度之上下，日晡时最高，夜间亦高于昼日，病则按时比例增高，故通常热病，多昼轻夜剧，而潮热亦于日晡时发也。
盖病至承气时期，毒害性物质已制伏，不复需抗病力，故不复发热，惟久热之后，司热中枢甚易兴奋，体内犹有特殊代谢废料未排除，故于日哺时发潮热，而余时热已甚微。二百四十七条云“时有微热”，二百五十七条云“身微热”，是也。承气证亦有高热无间昼夜者，则须知医说但据多数常例而言，而人体之微妙，时有例外故，又须知逆定理与反定理多不真故。
何谓逆定理、反定理？如谓有积结而潮热者，为承气证，此定理而不误者也。逆定理曰：“承气证必潮热”，其反定理曰：“不潮热者非承气证”，此皆不能真确矣。承气证既在抗病已竟时期，则知所攻下者，非毒害性物质，近人或曰攻下为排除毒素疗法，与发表相等，此误也。盖急性热病之毒素，或为溶解性物，或为极微小之物，多数在血液中，则其排除，以出汗为近便，利下反远绕。若夫病毒窟宅肠中诸病，如肠窒扶斯赤痢者，排之自以利下为便。然赤痢属杂病范围，不可以概伤寒法。本论所论，又多属流行性感冒等病，方证似肠窒扶斯者较少，且承气证约在起病半月之顷，肠窒扶斯至此，最惧肠出血、肠穿孔，岂可用承气汤以取祸。由是言之，本论之用大承气，非为排除毒害性物质也明矣。
大承气汤方
大黄(四两，酒洗）。厚朴(半斤，炙，去皮)。枳实（五枚，炙）。芒硝（三合）。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。
《外台》大黄下无“酒洗”字，是。
本论可下篇云：病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。
《总病论》云：凡脉沉细数，为热在里，又兼腹满、咽干，或口燥、舌干而渴者；或六七日不大便，小便自如，或目中瞳子不明，无外证者。或汗后脉沉实者。或下利二部脉皆平，心下坚者；或连发汗已，不恶寒者；或已经下，其脉浮沉按之有力者，宜大承气汤。
《医垒元戎》云：大承气证，治大实大满。满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便也。痞、满、燥、实四证俱备则用之，杂病则进退用之。
《内台方议》云：仲景所用大承气者，二十五证，虽曰各异，然即下泄之法也。其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。
《伤寒蕴要》云：大抵下药，必切脉沉实，或沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者，或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹，也无硬处，如有手不可按，下未尽也，复再下之；若下后腹中虚软，脉无力者，此为虚也。
渊雷案：
初学但知腹痛拒按为实证可下，然肠窒扶斯将出血穿孔时，亦腹痛拒按，腹膜炎附子粳米汤证，痛至手不可触近，皆禁下者，故拒按叫下之说，大可商榷。
《古今医统》云：大承气汤，治癫狂热壅，大便秘结。
《伤寒绪论》云：治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏，盖阳盛则四肢实，实则能登高也，大承气汤。
《直指方》云：热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具见厥逆者，此也，与大承气汤。
《小青囊》云：大承气汤，治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，用本方退之。又治舌见黄苔，黑点乱生者，其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色，有黑纹，脉实者。
《痘证宝筏》云：承气汤，痘色赤紫，形塌顶焦，齿燥唇裂，腹胀闷拒按，舌刺谵语，睡卧不稳，不能起坐者，皆因燥屎闭结，用此去之，则毒火泄，痘自起，色转红活。但须认清实热，不可妄用误投，误下则虚其元气，反致内陷，祸如反掌。
吴又可最善用承气汤，学者当取《温疫论》读之，今录其应下诸证如次：曰舌白苔渐变黄苔，曰舌黒苔，曰舌芒刺，曰舌裂，曰舌短、舌硬、舌卷，曰舌砂苔，曰唇燥裂，唇焦色，唇口皮起，口臭，鼻孔如烟煤，曰口燥渴，曰目赤，咽干，气喷如火，小便赤黑，涓滴作痛，小便极臭，扬手掷足，脉沉而数，曰潮热，曰善太息，曰心下满，心下高起如块，心下痛，腹胀满，腹痛按之愈痛，心下胀痛，曰头胀痛，曰小便闭，曰大便闭，转屎气极臭，曰大肠胶闭（谓大便如黏胶极臭），曰协热下利，热结旁流，曰四逆，脉厥，体厥，曰发狂。案：以上诸证，非谓皆宜大承气，亦有宜小承气、调胃承气者，学者当临事参酌。
《方极》云：大承气汤，治腹坚满，若下利臭秽，若有燥屎者。凡有燥屎者，脐下必磊珂也，肌肤必枯燥也。雉间焕云：“以手按腹，病人两手护之，眉皱作楚。”是也。
《方机》云：大承气汤，治发潮热，大便硬者，腹满难解者；腹满胀而喘，两便不通，一身面目水肿者；潮热谵语，大便硬，或有燥屎者；腹满痛，大便不通者；大便不通，烦而腹满者；目中不了了，睛不和，大便硬者；自利清水，心下痛，口干燥者；胸满口噪，卧不著席，脚挛急，咬牙者；腹中有坚块，大便不通者；痘疮，腹大满，两便不通，或谵语、口干、咽燥者；痢疾谵语，或腹中痛而不能食者；食滞腹急痛，大便不通，或呕利者。
《类聚方广义》云：大承气汤，凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐惊惕，健忘怔仲，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛骨痛，或言语謇涩，缄默如偶人，饮啖倍常，或数十月不食不饥等，变怪百出，不可名状，世或称狂，或称痫，或称中气中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证，以此方与真武汤、附子汤、桂枝加苓术附汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤等交用，更间服七宝丸、十干丸之类，宽猛并行，犄角以攻，则可冋罢癃于安全，救横夭于垂绝。
又云：脚气，胸腹硬满，身浮肿，胸动如怒涛，短气而呕，二便闭涩者，冲心之基也，非此方，则不能折冲其迅剧之势，荡涤其结樯之毒也。
又云：脚气症，其人胸中跳动，心下硬，短气腹满，便秘脉数者，其状虽似缓症，决不可轻视，必有不测之变，早用此方，逐除郁毒，则不至大患。
又云：痘疮麻疹，恶热腹满，烦躁谵语，黑苔燥裂，不大便而渴，或自利臭秽者，死在须臾，宜此方。
又云：痿蹩，腹中有坚块，便秘口燥，脉实有力者，非此方则不能治，与附子汤、真武汤等交替互用，亦佳。
渊雷案：
痿论有治痿独取阳明之语，此言针刺宜取阳明经穴，故下文云：“各补其荥，而通其俞。”是也。针刺所取经脉，与本论六经之病，其名虽同，其实则异，后人因痿病多可清、可下之证，遂附会痿论以议方药，谓即治瘘独取阳明之义，误矣。夫按穴下针，则谓之取，未闻取药而曰取者，且与附子、真武诸汤互用，将谓治痿兼取少阴乎？弗思甚也。
又云：治痢疾大热腹满，痛如锥刺，口舌干燥或破裂，大便日数十百行，或便脓血者。
又云：治狂症大言骂詈，昼夜不眠，饮啖过常，胸腹满，大便不通者。
又云：治疝积留饮，痛不可忍，胸腹烦满，心下坚硬，二便不利，或时吐下黑物者。
又云：急惊风心下坚，腹满口噤，肢体强急，脉数实者，宜此方。
又云：破伤风，其暴剧者，举体强直，直视不语，胸腹硬满，二便不利，其死不旋踵，此方或可侥幸一生，若不能服者，宜紫圆。
又云：平居便秘，腹满上逆者，或胃酷暑祁寒，或为鲸饮过食，则眼目昏暗，赤脉四起，有忽然失瞻视者，总与此方下之，可以速愈。
又云：病者饮食无昧，或食中、食后频吐白沫，或嘈杂剌胸，或食物停触，胸膈为痛，或食后恶心，懊恼不安，或得吐反快，腹里坚韧，有癥块者，膈噎之渐也。若迨其精气未衰，疾苦未深，严绝世事，慎酒色，专为静养调摄，以此方柔和弦韧，削平癥结，灸五椎至十四五椎弗怠，则不至大患而获治，硝石大圆、大黄硝石汤，亦可选用。
浅田氏云：亡友尾台良作，屡称治脚气肿满冲心，莫若大承气汤。余壮年时，未信其说，其后中桥大锯街一商夫，年二十四五许，患脚气，两脚麻癖，微肿，服药四五日，脚疾如失，其人大喜，慢于食禁，动作五六日，忽腹满如鼓，大小便不利，气急促迫，两脚满肿，脉洪数。余诊而惊骇，以为冲心在瞬息间也，欲与降气利水之剂，继思此人适恣饮啖，或当有停滞胃实之证，须先去宿滞而后治冲心，乃急命服大承气汤。二帖而小便稍利，腹满稍减。连服五六帖，大便渐通，诸证皆安。十余帖，大患霍然而愈。据是，余始服良作之说。
又：阅三位中将所著书名《琉璃壶》者云：“若见必死之病，可用承气，勿令人知”，其语甚趣。庞安常《总病论》云：“营卫不通，耳聋囊缩，昏不知人，速用承气汤下之，则五死可保一生，从容救溺，勿令病人水浆不入，汤液不下，无可奈何云云”，亦同意也。
又：有用此方于小便闭者，《治疗杂话》云：“小便闭之证，宋朝方书，多用猪苓、泽泻或萹蓄、木通等利水药。然小便闭，涓滴不通，小腹硬满，有闷乱证者，非寻常利水药所能通。若大便秘而坚者，可用大承气，大便通，则小便亦通，是屡所经验者也。”又云：“病后小便闭，虽属例外，若无病之人，壮实之人，小便急闭，则莫善于大承气。要知急闭为实证，所谓欲得南风，须开北牖。欲导潴水，须开支流。”由此理也，医者不可无此活法。
汤本氏云：本方证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化（少腹坚痛者为例外）。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬，然彼必有胸胁苦满，而本方无之，以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投，或二方并用之。
又：大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证，甚难鉴别。复次，本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。
《明理论》云：承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，营卫之源，水谷会聚于胃，变化而为营卫，邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟柏秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤。使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。
山田氏云：承气汤四方，以大承气为主，成无己所解甚是也。后世诸家亦皆遵奉之，无敢间言者，
《金鉴》云：诸积热结于里，而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。
渊雷案：
大黄久煮，则所含树脂质溶解，入肠即被吸收，不能刺激肠黏膜而促其蠕动，故峻下之剂，大黄须后入轻煮，冷浸尤佳。诸承气煮法，惟大承气大黄后入，深合葯理，芒硝则久煮轻煮，其效无异，取溶尽为度可矣。
舒氏云：吾家有时宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼畜血也，法以救胃为急，但此人年已六旬，证兼畜血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝黄各用八钱，加生地一两，捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。连进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮，一二口辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄，三剂，又下胶滞二次，色如败酱，臭恶无状，于是口臭乃除，里燥仍盛，三四日无小便，忽自取夜壶小便一回。予令其子取出视之，半壶鲜血，观者骇然，经言“血自下，下者愈”，亦生地之功也。复诊之，脉转浮矣，此溃邪有向表之机，合以柴胡汤迎其机而导之。但此时表里俱还热极，阴津所存无几，柴胡亦非所宜，惟宜白虎汤加生地、黄芩以救里，倍用石膏之质重气轻，专达肌表而兼解外也。如是二剂，得微汗而脉静身凉，舌苔退而人事清矣。再用清燥养荣汤（知母、天花粉、当归、白芍、地黄、陈皮、甘草）二十剂而痊愈。
《医学正传》云：治一人，六月投渊取鱼，至深秋雨凉，半夜小腹痛甚，大汗，脉沉弦细实，重取如循刀责责然。夫腹痛，脉沉弦细实如循刀责责然，阴邪固结之象，便不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候，与大承气加桂。二服，微利痛减，连日于未申时，复坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫血升余，痛止。脉虽稍减，而责责然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升，而愈。
渊雷案：
此案初诊时，盖因腹痛用承气，因自汗加桂枝（以桂枝汤之主疗为桂枝之主疗可商），再诊则试加桃仁而下血，事后思之，乃有瘀血留结，肝血受伤等议论耳。古人医案，皆记其得效者，不记其不效者，得效之案，又必冠以见微知著之诊断，使后之读者，徒惊其神奇，莫知其操何术以致此，夸张炫鬻之习，吾疑之久矣。即如此案，脉弦主痛，痛在小腹，即是小腹急结之重证，本非大承气所主。大汗而脉弦兼细，则证兼阴寒，当径用桃核承气加附子，与大黄附子汤同义，方为对证。不然，既知瘀血留结，何不即用桃仁耶？吾人治医，往往平时了了，临病茫然，岂敢妄诋古人，薄其方技？特载笔传后，不当以试效为先知耳。
小承气汤方：
大黄(四两，酒洗），厚朴(二两，炙，去皮），枳实(三枚，大者，炙）。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣。不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
二服以下，《外台》作“若一服得利，谵语止，勿服之。”当是。《千金翼》作“初服谵语即止，服汤当更衣，不尔尽服之。”
《医垒元戎》云：小承气汤，治痞实而微满，状若饥人食饱，腹中无转矢气，即大承气只去芒硝，心下痞，大便或通，热甚，宜此方。
《保命集》云：顺气散（即本方），治中热在胃而能食，小便赤黄，微利，至不欲食为效，不可多利。
《拔萃方》云：顺气散（即本方），消中者，热在胃而能饮食，小便赤黄，以此下之，不可多利，微微利，至不欲食而愈。
《入门良方》云：小承气汤，治痢初发，精气其盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圃而不能通，窘迫甚者。
《伤寒绪论》云：少阴病，手足厥冷，大便秘，小便赤，脉沉而滑者，小承气汤。
《幼科发挥》云：三化丸（即本方），去胸中宿食，菀蕴之热。
《小青囊》云：小承气汤，治痘饮冷伤食，腹痛甚者。
《方极》云：小承气汤，治腹满而大便硬者。
《方机》云：小承气汤，治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。
《类聚方广义》云：伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧哕逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂，可谓粗矣。王宇泰用泻心汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤，龚廷贤用黄连解毒汤、白虎汤，可谓独具只眼。
《温疫论》云：三承气汤功用仿佛，热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者，加芒硝软坚而润燥。病久失下，虽无结粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能，设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。不耐药汤者，或呕或畏，当为细末，蜜丸汤下。
渊雷案：
吴氏论三承气之异，精核可法。盖调胃承气结实而腹不满，小承气腹满而不结实，大承气结实且满，此腹诊之大较也。
又：《金匮》腹满篇有厚朴三物汤，痰饮篇有厚朴大黄汤，药味俱同小承气，而分量颇异，学者当互考之。
