今天让我们来学习癫痫发作和癫痫
今天的目标是：
一、首先，我们将回顾典型癫痫发作的解剖结构和癫痫发作的分类。
二、接下来，我们将回顾癫痫的定义、分类和病因。
三，讨论对癫痫发作患者所做的检查。
四、讨论癫痫治疗。
我们从一个案例开始。这是关于一位 36 岁的健康女性，她在车祸后被送往急诊室，旁观者在附近的车辆里，他们看到她的车慢慢地开进了一条沟里。当他们发现她时，他们看到她没有反应，她的身体在抖动。当EMS赶到现场时，她已经不再抽搐，而是一片迷茫。她不记得发生了什么事。没有外伤的迹象，但她身上有一股尿味。很快她就被送到了急诊室，神经检查基本正常。在进一步的身体检查中，他们确实注意到她的舌头外侧有裂伤
所以我的问题是，抖动（抽搐）发作的鉴别诊断都有哪些？
一、典型癫痫发作的解剖结构和癫痫发作的分类。
抖动（抽搐、颤抖）发作的潜在病因列表很长，
一个常见的原因是惊厥性晕厥，一个人失去知觉并且在这段时间里有短暂的颤抖。
其次运动障碍疾病中也有许多可以导致震颤、抽动、偏侧震颤等运动障碍范畴下。
另一个原因是扑翼样震颤，这通常是手腕在人的身体前方伸展时手腕拍打运动，例如在酒精性脑病、肝性脑病或其他毒性或代谢原因的情况下。
正如我们今天要关注的那样，颤抖的一个常见原因是癫痫发作。
颤抖的另一个原因是共济失调，这通常见于影响前庭小脑通路的疾病。
最后还有惊恐发作，当病人感到即将到来的厄运或焦虑时，会出现抖动、抽搐等。
接下来我们要关注的是如何判断患者是否癫痫发作。正如我们将向您展示的那样，细节决定成败。the devil's in the details.
您应该了解的一件事，很大一部分人在达到老年状态时会癫痫发作，在美国，大约 10% 的人在 80 岁时会癫痫发作。
此处的幻灯片列出了癫痫发作的一些特殊特征。
一般来说，一个人在他们的人生中第二次、第三次或未来癫痫发作的方式是刻板的（ stereotyped.）。所以他们会一遍又一遍地进行相同类型的事件。
癫痫发作的其他特征是，当他们有运动表现时，通常会出现有节奏的运动。
癫痫发作通常是短暂的。它们的长度通常少于 2 分钟。
一个人在癫痫发作时所做的事情取决于大脑的哪个部分。我们有一个术语来描述癫痫发作的蔓延，称为杰克逊游行。这暗示的是癫痫发作在大脑和身体各部位的神经解剖学渐进扩散。右图显示了一个例子。癫痫发作始于运动皮层的口腔和喉部区域（所以这是运动皮层的外侧部分）。然后一个人会发出声音。在几秒钟的过程中，这种活动可能会扩散到面部区域，表现为面部抽搐，然后扩散到手和手指区域，最终扩散到躯干和腿部，并可能导致这些区域僵硬和颤抖身体。
这一张幻灯片以卡通形式展示了癫痫发作时的一些常见行为。在许多人失去知觉的癫痫发作中，我们会看到这个人盯着看，没有反应。他们可能看起来很困惑，他们可能会做出无意识的动作，这些动作在面部是半目的性的动作，例如噘嘴、舔嘴唇，以及在手上，例如揉手指。如果癫痫继续发作，患者可能会抽搐和抽搐、四肢颤抖。有时在癫痫发作期间或癫痫发作后，他们可能会四处游荡。
接下来，我们将继续对癫痫发作进行解剖。一个人触发癫痫发作并不常见。然而，在儿童失神癫痫等综合症中，特定频率的闪光或换气过度都可能引发癫痫发作。许多人在癫痫发作前会有先兆。先兆只是一种主要具有感觉特征的癫痫发作，这些症状的例子有，感觉似曾相识，或脱离现实。大多数人认为的癫痫其实是癫痫的发作期。当癫痫活动扩散到头部的两侧时，这通常是意识受损的地方。患者也可能出现僵硬和颤抖。该阶段通常是自限性的，持续 1-2 分钟。癫痫发作后，有一个发作后阶段，此时患者大脑中与癫痫发作有关的部分出现神经元功能障碍，并且通常会发现受伤迹象。患者可能会感到迷失方向。如果他们的膀胱已满，他们也可能会出现尿失禁。他们可能会咬舌头，就像我们的病人一样。有一个术语称为托德麻痹，即患者身体的某个部位可能出现虚弱，而该部位与癫痫发作最严重的大脑部位相对应。有时在全身性强直阵挛发作后，患者会感到全身肌痛。他们觉得自己跑了一场马拉松。我们也可能会看到肌酐激酶显着增加。有时患者会出现骨折和肩关节脱位。这些是全身性强直阵挛发作后要注意的点。
现在让我们进入癫痫发作分类。癫痫发作的两种主要类型是局灶性和全身性。当临床病史表明癫痫发作开始于与癫痫病灶相对应的身体部位时，使用术语“局灶性”即癫痫发作在扩散到大脑其他部位之前开始的皮质部分。
另一方面，“全身性发作”是指头部两侧通常同时发作。对于某些人，我们不知道，这就是“未知发作”。进一步的测试检查将有助于确定它是局灶性的还是全身性的。并且不常见的是，它可能是未分类的，
接下来，让我们扩展癫痫发作时发生的行为。在局灶性癫痫发作中，您应该了解患者的意识是否受损，旧术语使用诸如“简单部分性癫痫发作”等意识未受损的词语。如果意识受损，则使用术语“复杂部分性癫痫发作”。人们在癫痫发作中可能表现出的运动表现是，肢体僵硬的自动症，阵挛 肢体颤动和肌阵挛性抽搐（这是一种短暂的肌肉群动作），我们在之前的幻灯片中提到了非运动表现。它们包括感觉现象，例如似曾相识、不良味觉或气味。有时患者会有自主神经变化，例如他们的心率增加。最后，当癫痫发作从大脑的一个区域扩散到另一侧时，我们称之为“进展为双侧强直阵挛发作的局灶性癫痫发作”（局灶性癫痫发作继发全面强直阵挛发作）。
癫痫发作的另一个主要类别是全身性发作。过去称为“原发性全身性癫痫发作”。正如我们所讨论的，那些是同时在大脑两侧开始的癫痫发作。这张幻灯片上列出了运动表现的例子。肌阵挛抽搐可能发生在全身性癫痫发作中强直阵挛运动。非运动表现的全身性癫痫发作是“失神”发作。在儿童失神癫痫中，小学生通常会出现持续约 10 秒的意识障碍。他们可能会出现眼睑颤动。短暂发作后，他们会回到他们之前所做的事情。失神性癫痫的儿童一天可能会发作数百次。
现在让我们回到我们的病人身上。她的基础实验室、感染检查和毒理学筛查均为阴性。她的头部 CT 和脑电图 一切正常。她出院回家。她和丈夫一起回到神经科诊所。她的丈夫透露，她在过去 6 个月里发生了两次短暂的事件（每次大约 1 分钟），症状发作时对外界无反应，茫然盯着签方，她有咀嚼动作。并且她的手还不断的搓揉着。那些日子里没有诸如睡眠剥夺、非法吸毒或生病等诱因。所以，我的问题是，我们的患者经历了什么类型的癫痫发作？
所以，丈夫对口部和手部自动症的描述是局灶性发作的迹象，根据她丈夫对口部和手部自动症的描述，我们推断这可能是局灶性发作。这些特征通常来自颞叶或额叶癫痫发作。手动自动症（试着想象一下）最常发生于左颞叶癫痫发作。当她在车里抽搐时，是由于这种局灶性癫痫发作可能会扩散到她的大脑两侧，因此，我们将她的癫痫发作称为“局灶性癫痫发作并扩散为全身性强直阵挛性癫痫发作”的现象学。
你认为她有癫痫症吗？
为了回答这个问题，我们需要讨论癫痫的定义、分类、和病因。
二、癫痫的定义、分类和病因。
并非所有癫痫发作都意味着癫痫。事实上，大多数首次发作的癫痫发作不会发生在癫痫患者身上。一次无缘无故的新发癫痫发作复发的几率小于 10%。
您可能还记得之前的一张幻灯片，大约十分之一的人一生中会癫痫发作。然而，实际上每 30 人中就有 1 人会被诊断为癫痫。
那么让我们来谈谈定义。癫痫的旧定义是，该人经历了两次无诱发因素的癫痫发作，或两次以上发作间隔至少 24 小时。
2014 年，该定义得到修订，该人只需有一次无诱发因素的癫痫发作，并且他们的临床病史或测试中必须有其他特征支持再次癫痫发作的高风险。这意味着他们在未来 3-5 年内至少有 60% 的机会被癫痫发作。
这里的下一张幻灯片显示了癫痫的曲线发病率，y 轴显示每 100,000 名患者的癫痫发病率。x 轴显示年龄（以年为单位）。如您所见，癫痫在出生后的前 6-12 个月到20 岁左右更为常见。然后，它在 20 到 30 年代开始趋于平稳，这是多发性硬化症或偏头痛发作的更常见时间。然后风险在大约 50 岁后再次开始上升。届时，新的结构性病变，如中风、脑瘤和头部外伤，可能是人们患上癫痫症的原因。所以，这条曲线是U型的。
这里的下一张幻灯片显示了癫痫的分类。其基础是了解患者的癫痫发作类型。局灶性发作引起局灶性癫痫。全身性发作引起全身性癫痫。极少数患者可能有局灶性和全身性癫痫发作。在这种情况下，我们称他们为联合性癫痫（ combined epilepsy）。
癫痫综合征是对癫痫进行分类的最准确方法。这是基于发病年龄、癫痫发作、类型、所见的脑电图模式以及认知障碍等合并症。癫痫综合征的例子有儿童失神性癫痫和青少年肌阵挛性癫痫。
癫痫也可以根据其病因分类。许多原因是结构性的，例如血管病变（例如 AVM 或陈旧性中风）、肿瘤、头部外伤引起的脑软化症、传染性（脑膜炎、脑炎）、免疫介导的癫痫（例如自身免疫性脑炎）和退行性疾病比如阿尔茨海默病。不太常见的原因是遗传和代谢。
让我们看一下在 MRI 上看到的癫痫的结构性原因的一些例子。左边的第一张图片是没有造影剂的 MRI。这是一个 FLAIR 序列。切面位于通过海马体的冠状面上，通常称为癫痫协议 MRI。注意到左右内侧颞叶的区别了吗？那个箭头有用吗？与右侧相比，左侧海马体萎缩并且 T2 信号增加。此外，海马层在左侧不像在右侧那样容易看到。这些特征是内侧颞叶硬化 (MTS) 的影像学特征。
第二幅图像是轴位 MRI FLAIR 序列。箭头所指的是左枕叶的 T2 高信号。这是一种局灶性皮质发育不良。基本上，这是大脑发育的先天性异常，神经元无法正常迁移。这两种影像在CT上都很难被观察到。
最后，这最后一个 MRI 是 T1 轴向序列，但这次有对比。有一个增强的右额叶肿块。在这种情况下，它是多形性胶质母细胞瘤。那是最高等级的神经胶质瘤。
下一张幻灯片有更多癫痫结构性原因的例子。最左边的图像是非对比头部CT。轴向切面显示右侧额叶中边界清楚的楔形低密度，那是慢性右侧 MCA 卒中。下一系列 MRI 在轴向平面上显示神经囊尾蚴病——一种绦虫感染。 T1图像上有一个增强的焦点，在FLAIR图像上有周围的高信号水肿。最后一个序列，CT扫描，显示了高密度钙化。基本上，这里拍摄的是绦虫头——吸盘、钩子等等。神经囊尾蚴病是全世界癫痫的主要原因。
让我们回到这个案例。我们的患者和她的丈夫询问未来癫痫发作的可能性。他们还想知道治疗方案。你会给他们什么建议？
三，癫痫发作患者所做的检查。
这是讨论癫痫复发风险诊断测试的最佳时机
正如我们之前提到的，癫痫发作可以是被诱发的，也可以是无缘无故的。这是一个非常重要的话题。
诱发性癫痫发作
常见的诱发因素包括药物。它们可能是非法药物，例如可卡因、摇头丸和某些形式的合成大麻。它们可以是处方药，例如曲马多（一种止痛药）、氯氮平（一种抗精神病药）或安非他酮（一种抗抑郁药）。当患者首次开始使用这些药物或显着增加剂量时，已有癫痫发作的报告。药物戒断是引起癫痫发作的另一个原因，例如酒精戒断或苯二氮卓戒断。
发烧是引发癫痫发作的另一个原因。这是很重要的一点。热性惊厥通常发生在 6 个月至 5 岁之间。
引起癫痫发作的其他情况是：极度睡眠剥夺代谢原因，例如低葡萄糖、低钠或低钙。
另一个原因是子痫。
最后，神经系统疾病，如皮质中风、脑膜炎、脑炎或外伤性脑损伤，当患者处于该疾病的最初 1-2 周时，是诱发癫痫发作的原因。这些也称为急性症状性癫痫发作。只有大约五分之一的患有这些急性症状性癫痫发作的患者会继续患上癫痫症。对这些患者复发性癫痫发作风险的检查是可变的。这通常取决于诱发因素是什么、诱发因素在有或没有癫痫发作的情况下发生的频率，以及医疗环境拥有多少资源。
现在让我们继续讨论无诱发性癫痫发作。
这些类型的癫痫发作绝对值得特别注意复发的风险。你应该解决这些问题。我们的患者有两次复杂的部分性或非惊厥性癫痫发作，她在车内有全身性强直阵挛性癫痫发作。您认为她复发的风险有多大？非常高！大约是 80% 或更多。所以我们会建议她服用癫痫药，并进行更高级的癫痫检查以确定她患癫痫的原因。
此处的下一张幻灯片显示了我们在了解癫痫发作时要注意的临床病史方面。尽可能从旁观者那里获得描述。患者可能常常不知道他们癫痫发作时发生了什么，尤其是当他们失去知觉时。询问患者是否有其他可能因癫痫发作引起的事件通常很有帮助。例如不明原因的车祸，或不明原因的跌倒。其他需要注意的特征是发病年龄。比可以帮助您了解他们有什么癫痫综合症。例如，患有失神性癫痫的儿童通常在 8 至 12 岁之间首次发作。夜间睡眠引起的癫痫发作更可能是癫痫发作，而不是其他类型的事件，例如晕厥。活动的持续时间很重要。正如我们所讨论的，大多数癫痫发作持续 1-2 分钟。大约三分之一的癫痫女性在月经前后或排卵前后癫痫发作更严重。我们之前讨论过癫痫发作的触发因素。人们应该询问癫痫的危险因素。在谈论癫痫的结构性原因时，我们讨论了其中的许多问题。癫痫的其他危险因素包括先前的热性惊厥、发育障碍（如自闭症）和学习障碍（如阅读障碍）。
现在让我们继续进行查体。对于局灶性癫痫发作的患者，您尤其应该进行良好的神经系统检查以寻找局灶性缺陷。癫痫发作后检查患者还应包括寻找受伤迹象。我们谈到了舌头裂伤。我们可以在此处的这张照片中看到舌侧咬合的示例。您应该寻找骨折、脱臼的迹象。不常见的是，神经皮肤综合征如 1 型神经纤维瘤病也伴有癫痫。在 NF1 患者身上看到的这个牛奶咖啡斑是癫痫患者皮肤发现的一个例子。
现在让我们继续进行客观检查。所有患者都接受常规实验室检查，包括钙和钠。如果患者正在服用癫痫药物，并且他们反复发作，我们通常会得到癫痫药物水平。当涉及非法物质时，会进行毒理学筛查。在神经影像学中，大多数因癫痫发作到急诊室就诊的患者都会接受 CT 扫描。这是寻找大的异常情况的一个很好的测试，例如出血或伴有水肿的大肿瘤。正如我们之前提到的，MRI 对于找出局灶性癫痫发作的病理原因要敏感得多。常规脑电图通常是20 到 30 分钟的大脑活动记录，以观察癫痫样放电。这些是发作之间发生的异常波形。不幸的是，单一的常规脑电图研究的敏感性很差。大约 20% 到 30% 的癫痫患者在第一次常规脑电图上会出现明显异常。如果您无法从常规 EEG 中得到解释，您可以在以后做更长的 EEG以提高灵敏度。稍后将详细介绍脑电图。最后，在癫痫发作时很少考虑腰椎穿刺。当患者有免疫抑制，或者当您怀疑中枢神经系统感染（例如脑膜炎或脑炎）时，您应该考虑它们。
现在，让我们继续进行 EEG。这是典型的 12 导联脑电图记录。在您看着这些波浪线感到惊恐发作之前，让我们为您定位。左图显示了电极是如何放置在头部周围的。字母标记对应于脑叶：F 代表额叶（frontal），Fp 代表头部前部的额极（frontal polar），P 代表顶叶（parietal），T 代表颞叶（temporal），O 代表枕叶（occipital）。某些字母后的“z”表示中线电极。这些中线电极是 Fz、Cz 和Pz，奇数电极是头部左侧的电极，偶数电极是右侧的电极。现在让我们看一下患者的脑电图记录。我们在这里看到的是典型的 15 秒睡眠脑电图快照。绿线将 EEG分成 1 秒的片段。x 轴是时间，y 轴是电压。第一组 4 条波浪线对应于头部左侧侧面的电极。第三组对应于头部中线附近的左半球电极。下一组和最后一组 4 条线是同一组电极，但位于头部的右侧。最后两行是Fz、Cz 和 Pz 中线电极。此 EEG 中的方框表示“尖峰”或癫痫样异常。在这种情况下，此处的尖峰来自左颞叶。
最后，我们患者的 MRI显示在此图像上。你能看出异常吗？我希望你注意到左侧海马体的高信号萎缩，这是左侧颞叶内侧硬化的迹象。您还记得患者脑电图中尖峰或癫痫样放电的位置吗？没错。它在左侧，在左颞叶。所以 EEG 和 MRI 是相关的。The world makes sense!
因此，让我们做一个简单的总结。这张幻灯片显示了增加患者在第一次癫痫发作后再次发作的风险的因素。自闭症、发育障碍的临床病史、神经系统检查（体检异常）、可能伤害大脑的历史事件，例如头部外伤后意识丧失、MRI 发现有例如内侧颞叶硬化，（就像我们的案例）或任何其他皮质有问题的情况一样是复发性癫痫发作的重要危险因素。请注意，许多患者的脑室周围存在 T2 白质异常，这不是风险因素。此外，脑电图是一个明确的风险因素。癫痫样放电，在报告中称为“棘峰”或“尖波”，是您应该寻找的。我们又一次谈到了第一个脑电图，它通常是一个较短的脑电图，它不如长时程视频的脑电图敏感。因此，如果您有这张幻灯片中描述的这些风险因素中的任何一个，您在未来 5 年内再次发作的风险将超过 60%。这些风险因素也有助于理解我们之前谈到的癫痫的新定义，即具有这些临床特征之一显然会增加风险，并且该患者现在被视为患有癫痫，即使是那一次无端癫痫发作。最后，还有一些弱风险因素。睡眠发作、遗传发现和家族史是较弱的危险因素。
回到我们的病例，我们患者的 MRI 显示左侧颞叶内侧硬化。发作间期脑电图左颞尖峰，这是癫痫样放电。她被诊断出患有内侧颞叶硬化引起的左颞叶癫痫，这是一种具有结构支持特征的局灶性癫痫。她的丈夫和她想知道他们应该为治疗做些什么。你会怎么办？
四、癫痫的治疗。（More seizure drugs than grains of sand）
就像医学中的任何事情一样，我们应该权衡风险和收益。这里的关键是防止癫痫发作的后果。有癫痫相关的损伤。我们花了很多时间谈论骨折和脱臼。还有一个术语 SUDEP- 癫痫患者突然不明原因的死亡。患者将出现全身性强直阵挛性发作，并在接下来的 15 分钟内死亡。BEST研究是在癫痫监测单位的患者中进行的，这些患者被允许为了医学诊断目的而故意发作。大约有 20 名患者发生了呼吸减少或心律减慢，并且心肺骤停的情况。这种风险很少见，大约千分之一，或每年每 100 名未控制的癫痫患者中有 1 人。反复发作可能会发生其他神经系统变化。部分患者可出现认知能力下降。一些癫痫发作实际上可以在那种情况下使患者区域消失，所以表现得精神错乱。我有一个病人反复发作，他会停止注意力，无法说话，忘记时间。这种事发生得太多了，以至于人们认为他快疯了。一旦我们成功地治疗了他，这些变化就不再被察觉了，实际上详细的认知测试显示分数有所提高。反复发作与较高的抑郁率有关。反复发作也会影响人们的社会功能：他们不能开车。他们在工作上受到限制。他们不能游泳。很明显，您可以看到预防患者癫痫发作的好处。然而，另一方面，药物也有副作用。高达约 20% 的开始服用癫痫药物的患者不能耐受该癫痫药物。作为一个整体，癫痫药物最常见的一些副作用是失衡、认知减慢、消化不良、体重增加或体重减轻。更不常见的是肝功能障碍和血细胞抑制等副作用。
下一张幻灯片显示了我们在缉获药物开发方面取得的进展。大约一百年来，我们一直使用苯巴比妥等疗法。正如您从这张幻灯片中看到的那样，我们已经将大约 25 种药物推向市场。似乎每种心情和季节都有一种抗癫痫药。为什么有这么多的癫痫药物？我们发现功效是相似的。然而，总的来说，过去 20 年开发的癫痫药物似乎副作用更小，耐受性更高，尤其是对于长期副作用，例如苯妥英引起的牙龈增生、共济失调和小脑萎缩。这些发现在较新的癫痫药物中未见。
这里的下一张幻灯片是关于癫痫药物如何工作的，作用机制有两个基本原则：它们增加抑制作用，或者减少突触的兴奋作用。突触前钙通道是加巴喷丁和普瑞巴林的靶点。Vigabatrin 是一种增加突触 GABA 浓度的药物。苯二氮卓类增加 GABAergic对氯离子通道的影响。
转到影响兴奋的药物，钠通道是癫痫药物非常常见的靶标。您可以看到苯妥英钠和许多其他药物在那里起作用。药物左乙拉西坦实际上可以减少谷氨酸的细胞内转运。突触后 AMPA 受体是托吡酯和吡仑帕奈的靶标。并且，还有受瑞替加滨和非尔氨酯影响的钙通道和 NMDA 受体。显然这是一个很复杂的题目，不需要死记硬背。但我想让你了解的基本概念是药物通过增加抑制、减少兴奋来起作用。您应该从这张幻灯片中了解到的另一件事是，作用机制有助于指导我们开处方。
此处的这张幻灯片显示了我们在开癫痫药处方时使用的通用原则。我们考虑的主要因素是患者的发作和癫痫类型。我们考虑的其他事情是药物的副作用。例如，如果患者已经患有肾结石等疾病，并且已知药物托吡酯治疗肾结石的副作用存在，我们就不太可能将其作为患者的首选。我们考虑的另一个因素是合并症。有时我们可以用一块石头打死两只鸟。因此，例如，如果患者患有癫痫和偏头痛，同一种药物托吡酯对这两种药物都有帮助，我们会考虑将其作为该患者的药物。希望他们没有肾结石。我们考虑的另一件事是药物相互作用。您可能还记得在药理学时代，一些癫痫发作药物是酶诱导剂（例如苯妥英钠或苯巴比妥）。这些药物会对化疗药物、抗逆转录病毒药物（针对 HIV 患者）和华法林的疗效产生负面影响。相反，有些药物对肝脏代谢有抑制作用，如丙戊酸。因此，如果患者服用丙戊酸和华法林，他们可能会出现出血问题。我们考虑的另一个因素是滴定时间。这对于频繁发作的患者尤为重要。我们会选择一种更容易滴定更快的药物。左乙拉西坦就是一个例子。在这种情况下，我们不会选择拉莫三嗪，因为滴定时间表缓慢，通常需要 1-2 个月才能使该药物具有治疗作用。我们考虑的其他事项是配方和成本。为患者给药时，一个好的经验法则是从低剂量开始，然后慢慢滴定。
说到副作用，我们谈到了常见的不良反应，严重的值得注意。左图显示史蒂文斯-约翰逊综合征，这显然是开始使用苯妥英、卡马西平和苯巴比妥等较老的癫痫发作药物以及拉莫三嗪（一种较新的癫痫发作药物）时的严重不良事件。通常，皮疹会在开始服用抗癫痫药的前 1-2 个月出现，这也是史蒂文斯-约翰逊综合征的同一时间段。这是一种弥漫性皮疹，在皮肤上出现疼痛的水泡，患者的粘膜（例如口腔粘膜）也开始脱屑。而且他们通常必须像烧伤患者一样接受治疗。请注意，这种情况非常罕见（低于 0.1%），可以通过从低剂量开始用药并缓慢滴定来进一步降低这种情况。骨髓衰竭是另一种副作用，例如再生障碍性贫血与非尔氨酯有关，会损害造血干细胞，也与卡马西平有关。情绪变化与一些癫痫药物有关。例如，左乙拉西坦和吡仑帕奈会使抑郁症恶化，或使精神病发生。低钠血症可用卡马西平和奥卡西平治疗。不常用的药物氨己烯酸会导致不可逆的视野缺损。这就是为什么它是最后一线药物的原因。当我们使用它时，我们会定期进行视野测试以寻找副作用。
正如您从这张幻灯片中看到的那样，癫痫药物的数量令人望而生畏。但是我们有一个有组织的药物选择方法。行突出显示各种发作类型，列突出显示单一疗法、二线疗法和最后选择的替代方案。广谱药物标有星号。“广谱”是指适用于多种癫痫发作类型的药物。它们适用于部分发作性癫痫发作，或从部分发作引起的全身性强直阵挛性癫痫发作。它们也适用于许多全身性发作类型，例如全身性强直阵挛性发作。左乙拉西坦（或 Keppra）通常用作癫痫发作的首选药物，因为它具有广谱性并且具有相对安全的特性。同样，这是一个很好的参考表。即使是癫痫病学家也不会使用所有这些药物，并且有一些针对特定用例的最爱。
那么让我们回到我们的案例。我们的患者继续出现罕见的非惊厥性癫痫发作，她正在服用拉莫三嗪和左乙拉西坦。她现在想怀孕，并寻求有关她药物治疗的指导。你会给她什么建议？
这是患者向神经科医生提出的一个有点挑战性的问题，尤其是因为大约三分之一的女性在怀孕期间癫痫发作恶化，而且通常缺乏质量安全数据。大部分数据来自安全登记处，这与我们想要的随机对照试验数据相去甚远。最重要的是，拉莫三嗪和左乙拉西坦在怀孕期间的记录最好。我们的患者是一名育龄妇女，她接受这两种药物治疗并非巧合。让我们为工作做得好而拍拍自己。我们仍然想通过补充叶酸来降低她的风险。我通常会让患者服用额外的叶酸片剂，每天摄入约 1 毫克的叶酸。另一方面，丙戊酸是最严重的致畸剂，大约有 10% 的几率导致婴儿出现严重畸形或自闭症谱系障碍。苯巴比妥与较低的儿童智商有关，托吡酯引起唇裂或腭裂的风险较低但很重要。因此，对于想要怀孕的女性，对左乙拉西坦说“是”，对丙戊酸说“不”。别忘了叶酸。
关于抗癫痫药物，最后要强调的重点是收益递减现象。在癫痫患者中，选择第一种药物并给予中等或高剂量的药物可使大约一半的患者无癫痫发作。添加另一种药物将有助于增加约 20% 的未控制患者。到您必须使用三种药物时，您控制癫痫发作增加的几率已经很低（低于 5%）。这些患者基本上被标记为医学难治性癫痫患者。
回到我们的病人身上。不幸的是，在她分娩 2 年后，她继续无法控制的癫痫发作。她患有医学上难治性癫痫。她的神经系统检查仍然正常。管理的下一个最佳步骤是什么？
当药物失效时，我们考虑的一种常见干预措施是癫痫手术。有趣的事实：几个世纪以来，我们一直在进行“标签外”的癫痫手术。这里有一些12 世纪和 15 世纪的画作。该程序称为钻孔术，主要涉及在头骨上钻一个钻孔。看起来很野蛮不是吗？实际上，我们目前对此有一些经验。患者在颅内脑电图监测期间将电极植入颅骨表面以记录脑电图。一些在植入前每周癫痫发作几次的患者实际上在植入后和电极移除后暂时没有癫痫发作。这可能是钻孔术发现的。
几十年来，针对无法控制的癫痫患者实施了更多标准手术，例如颞叶切除术。2001年，我们得到了一些高质量的数据。结果显示在此处的图中。y 轴显示没有癫痫发作的患者百分比。x 轴是月份。很明显，颞叶手术优于药物治疗。需要治疗的人数约为两人，这意味着每两人接受癫痫手术，就有一人治愈。
右图显示了在这种手术中被切除的杏仁核、海马体和部分前颞叶。患者通常很少或没有副作用，并且生活质量有显着改善。
这一张幻灯片显示了我们为仍然难以治愈的患者提供的其他治疗方法。 一种称为立体定向激光热消融的微创癫痫手术的新选择。它从 2010 年左右开始进行，事实上，罗伯特伍德约翰逊大学医院是该程序的领先站点。右图显示了患者左颞叶的海马体被消融。MRI 图像正在捕捉消融过程中脑组织中发生的热变化，红色和黄色显示温度变化超过 70 摄氏度。
癫痫手术的其他选择包括大脑和迷走神经刺激。此处的图片描绘了一种称为 RNS或反应性神经刺激的设备。它是一种计算机芯片，刻在患者的头骨中，电极插入头骨表面下方的脑组织中。它们终生留在患者的头部。这些电极会感知癫痫发作并在发生癫痫发作时进行刺激，以在不破坏人的功能的情况下中止癫痫发作。另一种选择是生酮饮食。这是一种通常在儿童中进行的饮食。这是一种脂肪和蛋白质含量高而碳水化合物含量极低的饮食。它可以显着改善癫痫发作控制。但对于成年人来说，这是一种很难长期坚持的饮食。你能想象从不吃冰淇淋、意大利面或任何其他碳水化合物吗？最后，另一种治疗癫痫的新选择是一种叫做大麻二酚的药物。大麻二酚或 CBD 是一种来自大麻植物的化学物质。癫痫病学家在最严重类型癫痫患者的随机对照研究中进行了研究。CBD 的效果大致与其他缉获药物一样好。
我们的患者接受了激光消融术，并且在手术后两年内一直没有癫痫发作，她实际上已经能够将她的癫痫发作药物减少到中等剂量。一切都好，结局好。
五、总结
新发癫痫发作需要患者和证人的详细病史。细节决定成败
并不是所有的发作都是癫痫。
诱发性癫痫发作不太可能复发，但非诱发性癫痫发作需要彻底的风险分层。
MRI和EEG虽然敏感性低，但可以对未来癫痫复发进行风险分层。并定义癫痫类型。
AED选择:低启动慢加量。对于大多数癫痫类型来说，左乙拉西坦是一种低风险的起始选择。
育龄妇女应避免使用丙戊酸。
一些不受控制的癫痫发作患者可以通过癫痫手术得到帮助
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