一、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎( Buerger病)是血管的炎性、节段性(对比:克罗恩病的病变也呈节段性分布)和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉,以下肢多见,好发于男性青壮年。
1.病因
①外来因素：主要有吸烟(所以治疗首先是要严格戒烟),寒冷与潮湿的生活环境,慢性损伤和感染。
②内在因素：自身免疫紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素。其中,主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要因素。
2.病理
病理过程特征:
①通常始于动脉,然后累及静脉，由远端向近端进展,呈节段性分布(炎症性、周期性) ,两段之间血管比较正常(即由动到静、由远及近，节段性分布)。
②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症,有内皮细胞和成纤维细胞增生;淋巴细胞浸润,中性粒细胞浸润较少,偶见巨细胞;管腔被血栓堵塞。
③后期,炎症消退,血栓机化,新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。
④虽有侧支循环逐渐建立,但不足以代偿,因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。
3.临床表现
起病隐匿,进展缓慢,多次发作后症状逐渐明显和加重。
主要临床表现:
①患者怕冷，皮肤温度降低,苍白或发绀。
②患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经,后因动脉阻塞造成缺血性疼痛,即间歇性跛行或静息痛。
③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者,患者末端出现缺血性溃疡或坏疽。
④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎
4.诊断
临床诊断要点:
①大多数病人为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;
②患肢有不同程度的缺血性症状(多是周期性发作);
③有游走性浅静脉炎病史;
④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;
⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
诊断公式:青壮年男性+吸烟史+患肢缺血症状(疼痛、麻木、皮温低、间歇性跛行、静息痛,动脉搏动减弱或消失等)=Buerger病(注意:病例分析题中常指出患者夜间痛更明显)
5鉴别诊断
主要与动脉硬化性闭塞症鉴别
动脉硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄(主要鉴别依据)
多见于>45岁
青壮年(<45岁)多见
血栓性浅静脉炎
无
常见(游走性)
高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病
常见
常无(吸烟、寒冷等)
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变
常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞,硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变近，远侧血管壁光滑
6.临床分期
临床特点
I期
①患肢无明显临床症状或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱;②踝肱指数<0.9③患肢已有局限性动脉狭窄病变
II期
①以间歇性跛行为主要症状;②根据最大间跛距离分为IIa( > 200m)和II b( < 200m)③患肢皮温降低、苍白更明显④足背和(或)胫后动脉搏动消失;⑤肢体依靠侧支代偿而保持存活
III期
①以静息痛为主要症状;②疼痛剧烈且持续,夜间更甚;③趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧水肿;④动脉狭窄广泛严重，侧支循环已不能代偿静息时的血供组织濒临坏死
IV期
①除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡;②若继发感染,干性坏疽转为湿性坏疽,出现发热烦躁等全身毒血症状;③病变动脉完全闭塞,踝/肱指数<0.4
7.治疗
①一般疗法：严格戒烟(最重要)、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗,以免组织需氧量增加而加重症状。
②非手术治疗选用抗血小板聚集和扩张血管药物、高压氧舱治疗。
③手术治疗目的是重建动脉血流通道,增加肢体血供,改善缺血引起的后果。
02真题回顾
1999N92A下述哪种表现不是血栓闭塞性脉管炎的特点（E）
A.病人多为男性青壮年
B.病变主要侵袭四肢中、小动静脉
C.肢体缺血症状多是周期性发作
D.反复发作游走性浅静脉炎
E.X线检查显示动脉有钙化斑
2.2001N89A下列关于疾病与疼痛类型关系的叙述，哪项是错误的（C）
A.血栓闭塞性脉管炎早期有运动性疼痛
B.动脉硬化性闭塞症，下垂患肢可缓解疼痛
C.下肢动脉闭塞病变严重者，高温热敷能缓解疼痛
D.下肢静脉曲张时，下垂患肢可加重胀痛
E.动脉性溃疡比静脉性溃疡的静息痛严重
3.2004N125C血栓闭塞性脉管炎可出现（A）
A.患肢动脉搏动减弱或消失
B.患肢血管杂音
C.二者均有
D.二者均无
2008N115A患者，男，38岁。出现下肢麻木、发凉，间歇性跛行8年,有20年吸烟史。近来病情发展，持续疼痛，夜间尤甚,右下肢肌肉萎缩,右足背动脉搏动消失，诊断为血栓闭塞性脉管炎。初诊时最重要的医嘱是（D）
A.卧床休息B.使用止痛药C.注意保暖D.立即戒烟
2008N116A患者，男，38岁。出现下肢麻木、发凉，间歇性跛行8年,有20年吸烟史。近来病情发展，持续疼痛，夜间尤甚,右下肢肌肉萎缩,右足背动脉搏动消失，诊断为血栓闭塞性脉管炎。不考虑该患者为下肢动脉硬化性闭塞的主要依据是（A）
A.患者年轻, 病史长
B.间歇性跛行
C.足背动脉搏动消失
D.夜间疼痛
2008N117A患者，男，38岁。出现下肢麻木、发凉，间歇性跛行8年,有20年吸烟史。近来病情发展，持续疼痛，夜间尤甚,右下肢肌肉萎缩,右足背动脉搏动消失，诊断为血栓闭塞性脉管炎。对该患者最适宜的治疗是（B）
A.使用血管扩张剂
B.腰交感神经切除术
C.截肢术
D.溶栓疗法
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