1、支原体肺炎的潜伏期一般是
A、1-3 天
B、3-5 天
C、5-7 天
D、1-2 周
E、2-3 周
2、下列关于周围型肺癌的叙述，正确的是
A、以腺癌多见
B、生长在段以上的支气管
C、位于肺门附近
D、纤维支气管镜确诊率高
E、约占肺癌的
3、肺癌远处转移可出现的表现是
A、锁骨上淋巴结肿大
B、Homer综合征
C、肥大性骨关节病
D、上腔静脉压迫综合征
E、咽下困难
4、易引起Homer综合征的肺癌是
A、中央型肺癌
B、周围型肺癌
C、肺上沟瘤
D、细支气管-肺泡癌
E、小细胞癌
答案与解析
1、【正确答案】 E
答案解析：支原体肺炎一般发病缓慢，潜伏期约2-3周。
2、【正确答案】 A
答案解析：周围型肺癌，生长在段支气管及其分支以下者，约占1/4，以腺癌较为常见。
3、【正确答案】 A
答案解析：锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，多位于前斜角肌区，无痛感，固定而坚硬，逐渐增大、增多并融合。
4、【正确答案】 C
答案解析：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经引起Homer综合征，出现痛侧眼睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，额部少汗等。
要点三 支原体肺炎
(一)病因与发病机制
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，约占CAP的5%~30%，可由鼻咽部分泌物经空气传播引发小流行。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染，引起散发呼吸道感染或小流行。支原体肺炎以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。
(二)临床表现
肺炎支原体肺炎潜伏期约2~3周，通常起病较缓慢。症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液痰。发热可持续2~3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽，偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。查体可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大。胸部查体与肺部病变程度常不相称，可无明显阳性体征。
(三)实验室检查及其他检查
1.X线胸片检查
显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。病变常经3~4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。
2.血液一般检查
白细胞总数正常或略增高，分类以中性粒细胞为主。
3.血清学检查
起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1 : 32，如果滴度逐步升高，更具诊断价值。约半数患者对链球菌MG凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。
4.病原体检测
直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗体，可用于早期快速诊断。
(四)诊断与鉴别诊断
1.诊断
需综合临床症状、胸部X线检查结果及血清学检查结果做出诊断。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但需要时间长，技术要求高。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者。
2.鉴别诊断
本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别，鉴别诊断主要依赖于病原学检查。
(五)病情评估
肺炎支原体肺炎具有自限性，多数患者可自愈,一般预后良好,严重感染导致重症肺炎者少见，临床症状严重者可根据我国CAP患者是否住院治疗的判断标准进行病情评估，决定治疗策略(详见要点二肺炎链球菌肺炎相关内容)。
(六)治疗
肺炎支原体肺炎具有自限性，多数病例不经治疗可自愈。抗感染治疗首选大环内酯类抗菌药，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹诺酮类及四环素类抗菌药物也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2~3周。对症治疗以止咳、镇咳治疗为主。
细目五——原发性支气管肺癌
要点一 病因
迄今尚不明确，与以下因素有关。
1.吸烟
为最重要原因，85%以上肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手烟”所致，约11%的重度吸烟者罹患肺癌，吸烟者肺癌的死亡率远高于不吸烟者。
2.空气污染
室外大环境污染有工业废气、汽车尾气等，主要致癌物质为苯并芘等;室内小环境污染有煤焦油、煤烟、烹调时的油烟等。
3.职业致癌因子
已确定的职业性致癌物质有石棉、铬、镍、砷、煤烟、煤焦油、芥子气等。职业性致肺癌因素可使肺癌的发生危险增加3~30倍，并被吸烟协同增加。
4.其他
如某些癌基因的活化及抗癌基因的丢失、电离辐射、病毒感染、β胡萝卜素和维生素A缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等。
要点二 病例与分类
(一)按解剖学分类
1.中央型肺癌
生长在段支气管以上位于肺门附近者，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌( SCLC)较常见。
2.周围型肺癌
生长在段支气管及其分支以下者，约占1/4，以腺癌较为常见。
(二)按组织病理学分类
1.非小细胞肺癌(NSCLC)
包括鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)、腺癌、大细胞癌和其他(腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等)。
(1)鳞癌 源于支气管鳞状上皮细胞化生，以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。
(2)腺癌 是肺癌常见的类型，女性多见，主要起源于支气管黏液腺，以周围型多见。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前即已转移。
(3)大细胞癌 较少见，占肺癌的10%以下。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，常见大片出血性坏死，转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。
2.小细胞肺癌
包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征。在原发性肺癌中恶性程度最高，在其发展的早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移，患者年龄较轻，多有吸烟史。
要点三 临床表现
1.原发肿瘤引起的表现
咳嗽为常见的早期症状，多呈刺激性干咳，或有少量黏液痰。如肿瘤导致远端支气管狭窄，呈现持续性咳嗽，呈高音调金属音，为特征性阻塞性咳嗽。如继发感染时，则咳脓性痰。癌组织血管丰富，痰内常间断或持续带血，如侵及大血管可导致大咯血。如肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣,并可有胸闷、气急等。常见的全身症状有体重下降、发热等。
2.肺外胸内扩散引起的表现
①肿瘤侵犯胸膜或纵隔，可产生不规则的钝痛;侵入胸壁、肋骨或压迫肋间神经时可致胸痛剧烈，且有定点或局部压痛，呼吸、咳嗽则加重。
②肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。
③肿瘤侵及食管可表现咽下困难，尚可引起支气管-食管瘘。
④肿瘤或转移性淋巴结压迫喉返神经(左侧多见)，则发生声音嘶哑。
⑤肿瘤侵犯纵隔，压迫阻滞上腔静脉回流，导致上腔静脉压迫综合征，表现头、颈、前胸部及上肢淤血水肿等。
⑥肺尖部肺癌又称为肺上沟瘤(Pancoast 瘤)，易压迫颈部交感神经引起Hormer综合征，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等。
3.远处转移引起的表现
如肺癌转移至脑、肝、骨、肾上腺、皮肤等可出现相应的表现。锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位，多位于前斜角肌区，无痛感，固定而坚硬，逐渐增大、增多并融合。
4.肺外表现
包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征(类癌综合征)。表现有:杵状指(趾)和肥大性骨关节病;高钙血症;分泌促性激素引起男性乳房发育;分泌促肾上腺皮质激素样物质可引起Cushing综合征;分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症;神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。此外可有类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。
要点四 实验室检查及其他检查
1.影像学检查
胸部X线检查为常规检查方法，如检查发现块影或可疑肿块阴影，可进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像(MRI)、单光子发射计算机断层显像( SPECT)和正电子发射计算机体层显像(PET) 等检查进一步明确。
2.痰脱落细胞检查
为简单而有效的早期诊断手段之一， 并能进行组织学检查。非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌者高，可达70% ~ 80%。
3.支气管镜检查
为确诊肺癌的重要检查方法。中央型肺癌确诊率可达90%左右，周围型确诊率偏低。
4.肿瘤标志物检测
包括蛋白质， 内分泌物质，肽类，各种抗原物质如癌胚抗原( CEA),可溶性膜抗原如CA-125、CA-199, 神经特异性烯醇酶(NSE) 等，这些标志物虽然对诊断有一定的帮助，但缺乏特异性，对某些肺癌的病情监测有参考价值。
5.其他检查
淋巴结活检、肺组织针吸活检、胸膜活检、纵隔镜活检、开胸活检等均可采用。放射性核素扫描检查利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常组织的差异进行肿瘤的定位、定性诊断。
要点五 诊断与鉴别诊断
(一)诊断
肺癌的早期诊断极为重要。影像学、细胞学和病理学检查是肺癌诊断的必要手段。一般经肺部CT确定癌肿部位，然后经组织学检查确定诊断及病理学分型，有条件者在病理学诊断的同时，检测肿瘤组织的EGFR基因、ALK基因和ROS1融合基因。
对40岁以上长期大量或过度吸烟患者有下列情况者应注意肺癌的可能:
①刺激性咳嗽持续2~3周，治疗无效;
②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;
③持续痰中带血而无其他原因可解释者;
④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎;
⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者;
⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);
⑦X线检查有局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;
⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;
⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。
(二)鉴别诊断
1.肺结核
多见于青壮年，病程长，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复的咯血，痰液可检出结核菌，X线检查有结核灶的特征，抗结核药物治疗有效。
2.肺炎
多见于青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，血白细胞增高，抗生素治疗有效。若起病缓慢,无毒血症状，抗生素治疗效果不明显，或在同一部位反复发生的肺炎等，应注意肺癌的可能。
3.肺脓肿
起病急，中毒症状明显，伴咳大量脓臭痰，白细胞和中性粒细胞增高，胸部X线呈薄壁空洞，内壁光整，内有液平，周围有炎症改变。而癌性空洞常先有肿瘤症状，然后出现继发感染的症状。支气管镜检查等可以鉴别。
4.结核性胸膜炎
胸腔积液多透明， 呈草黄色，有时为血性，而癌性胸水增长迅速，以血性多见，并结合胸水CEA、腺苷酸脱氨酶、能否找到癌细胞以及抗结核治疗疗效等进行鉴别。
要点六 病情评估
1.TNM分期
肺癌的预后决定于临床分期，临床分期依照第八版肺癌TNM分期系统，根据原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)、 远处淋巴结(M)综合判断。
(1)原发肿瘤
Tx-隐匿癌(从痰液或支气，管冲洗液中找到恶性细胞，但影像学或支气管镜检不能发现病灶);T0—无原发肿瘤的证据;Tis—原位癌;T1—肿瘤最大径≤3cm,四周为肺组织或脏层胸膜，病变范围的近端未侵犯到叶支气管; T1a—肿瘤最大直径≤1cm; T1b—肿瘤最大直径1~2cm; T1c-肿瘤最大直径>2~ 3cm;T2-肿瘤最大径>3cm,肿瘤累及主支气管但距隆突至少2cm，或脏层胸膜受侵，或不论肿瘤大小但侵及脏层胸膜，或累及肺门区伴肺不张或阻塞性肺炎，但其范围小于一侧全肺; T2a一肿瘤最大径>3~4cm; T2b—肿瘤最大径>4 ~ 5cm;T3-肿瘤最大直径>5~ 7cm，侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤累及主支气管距隆突<2cm，但未侵及隆突，或累及一侧全肺的肺不张或阻塞性肺炎; T4—肿瘤最大直径>7cm，侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、同侧恶性胸腔积液。
(2)区域淋巴结
N0—无区域淋巴结转移;N1一同侧支气管周围或肺门淋巴结转移; N2—同侧纵隔或隆突下淋巴结转移; N3—对侧纵隔或肺门淋巴，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴转移。
(3)远处淋巴结
M0—无远处转移; M1—有远处转移。
2.临床分期
根据TNM分期判断临床分期,见下表
要点七 治疗原则
肺癌的治疗策略应根据患者一般情况、肺癌的病理学类型、临床分期综合决策，强调个体化的综合性治疗。小细胞肺癌发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放、化疗综合治疗。相反，非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗效果好，但对化疗的反应较小细胞肺癌差。
1.手术治疗
为非小细胞肺癌的主要治疗方法，主要适用于Ⅰ期、Ⅱ期患者。根治性手术切除是首选的治疗措施，除Ⅰ期患者，Ⅰ~Ⅱ期的患者实施根治手术后需辅助化疗。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，小细胞肺癌主张先化疗、后手术。推荐肺叶切除术，肺功能不良者及外周性病变患者可行肺段切除术和楔形切除术。
2.化学药物治疗(简称化疗)
小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。
3.靶向治疗
主要适合于表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的晚期非小细胞肺癌，化疗失败或者无法接受化疗的非小细胞肺癌，此外，还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。
4.放射治疗(简称放疗)
分为根治性放疗和姑息性放疗两种。根治性放疗适用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者，若结合化疗可提高疗效。姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，常用于控制骨转移性疼痛、上腔静脉压迫综合征、支气管阻塞及脑转移引起的症状。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
5.生物反应调节剂
为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF) 等，在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。
6.介入治疗
经支气管动脉灌注化疗适用于无手术指征，化放疗无效的晚期患者;经支气管镜介入治疗等。
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