西医内科学——原发性肝癌、急性胰腺炎（上）

1、原发性肝癌最常见的组织学类型是

A、未分化癌 

B、胆管上皮癌

C、肝细胞癌

D、类癌

E、混合型肝癌

2、下列哪一项不是原发性肝癌的致癌因素

A、病毒性肝炎

B、家族史及遗传因素

C、黄曲霉污染食物

D、肝硬化

E、胆道感染

3、患者，男，40岁，乙肝病史10年，近两个月右上腹胀痛加重。检查：面部有蜘蛛痣，有上腹压痛，肝肋下缘3cm，质硬，ALT 40U/L、HBsAg（+），AFP500ug/L，应受限考虑的是

A、慢性乙肝活动期

B、乙肝合并肝硬化

C、乙肝合并胆囊炎

D、原发性肝癌

E、继发性肝癌

4、急性胰腺炎属于

A、感染性疾病

B、遗传性疾病

C、自身消化性疾病

D、免疫性疾病

E、结缔组织疾病

5、急性出血性坏死型胰腺炎的重要特征是

A、血淀粉酶明显升高

B、休克

C、恶心、呕吐

D、白细胞计数增高

E、血糖升高

答案与解析

1、【正确答案】 C

答案解析：肝细胞癌最为多见，约占原发性肝癌的90%。

2、【正确答案】 E

答案解析：病因和发病机制尚不明确，根绝高发地区流行病学调查，可能与下列因素有关：1. 病毒性肝炎；2. 黄曲霉毒素污染；3. 肝硬化；4. 家族史及遗传因素；5. 其他。

3、【正确答案】 D

答案解析：在我国，肝癌中约90%有乙肝感染背景；肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛；肝大，质地坚硬，常伴有不同程度的压痛；甲胎蛋白是诊断肝细胞癌特异性标志物，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP高于400ug/L为诊断肝癌的条件之一。

4、【正确答案】 C

答案解析：急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎性损伤。

5、【正确答案】 A

答案解析：急性出血性坏死型胰腺炎是急性胰腺炎的一种，相对较少，其重要特征为血淀粉酶于起病后2-12小时明显升高，48小时开始下降，持续3-5天，休克、恶心呕吐、白细胞计数增高及血糖升高可见于急慢性胰腺炎，并无特异性。

细目六  原发性肝癌

要点二 病因

1. 病毒性肝炎 

乙型病毒性肝炎病毒 ( HBV ) 和丙型病毒性肝炎病毒 ( HCV ) 与原发性肝癌有着明显的相关性。

2. 黄曲霉毒素污染 

黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂。

3. 肝硬化 

肝硬化与肝癌密切相关。

4. 家族史及遗传因素 

高发地区家族史是原发性肝癌发生的重要危险因素。

5. 其他 

其他致癌物质或被疑为致癌的因素有 : ①酒精中毒 ; ②亚硝胺类物质 ; ③有机氯类农药 ; ④雄激素及类固醇 ; ⑤微量元素如低硒 、锌及高镍 、砷等 ; ⑥铁代谢障碍等 。

要点三 病理

(一)按大体形态分类

1. 块状型 

最多见，癌块直径多超过5cm, 直径大于10cm者称巨块型，易发生破裂。

2. 结节型 

较常见，为大小和数量不等的结节，直径一般5cm ，常伴肝硬化。

3. 弥漫型 

米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肝大不明显 ， 此型最少见，常因肝功能衰竭而死亡。

4. 小癌型 

孤立的直径小于3cm的癌结节 , 或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者 ，称为小肝癌 。

(二)按组织学分类

1. 肝细胞型 

占肝癌的90% ( 大多伴肝硬化 ) 。

2. 胆管细胞型 

由胆管细胞发展而来，少见。

3. 混合型 

部分组织形态似肝细胞，有些癌细胞呈过渡形态，最少见。

(三)转移途径

1.肝内转移

发生最早的转移是肝内转移,侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支发生癌栓阻塞，可加重原有的门静脉高压，导致顽固性腹水。

2.肝外转移

(1)血行转移

最常见的转移部位为肺，在肺内形成转移灶。另外尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。

(2)淋巴转移

转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。

(3)种植转移

少见，从肝脏脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可出现卵巢转移癌。

要点四 临床表现

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，当患者出现明显的临床症状时，病情大多已进入中、晚期。常见临床表现是在肝硬化的基础上出现肝区疼痛等症状，或以转移病灶症状为首发表现。

(一)症状

1.肝区疼痛 

最常见，呈持续性胀痛或隐痛，因癌肿迅速生长使肝包膜绷紧所致。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织经血液流入腹腔时，可引起突然剧痛，出现急腹症表现。

2.消化系统症状 

食欲减退最常见。晚期可出现恶心、呕吐或腹泻。

3.转移灶症状症状 

因肝癌的转移部位不同而异。

4.全身症状 

进行性消瘦、 乏力、发热较多见。

5.伴癌综合征 

是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

(二)体征

1.肝肿大 

绝大多数患者有肝肿大，进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛。

2.黄疸 

多数患者晚期出现黄疸，由肝细胞损害、癌块压迫或侵犯胆总管所致。

3.脾肿大 

多见于合并肝硬化与门静脉高压的患者。

4.腹水征 

原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具有难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。

要点五 实验室检查及其他检查

1.甲胎蛋白(AFP)检测 

是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。检测血清中AFP,有助于原发性肝癌的早期诊断。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:①AFP超过500μg/L持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP超过200μg/L持续8周。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。

2.异常凝血酶原(DCP)检测 

对原发性肝癌有较高的特异性。

3.超声检查 

肝脏B超检查能确定肝脏占位性病变的病灶性质、病变部位、播散及转移情况。

4.CT、MRI及肝动脉造影 

对肝癌定位和定性诊断均有重要的临床价值。

5.肝动脉造影 

是目前诊断小肝癌的最佳方法。

6.肝组织活检或细胞学检查 

在超声或CT引导下，用细针穿刺行组织学或细胞学检查,是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。

要点六 诊断与鉴别诊断

(一)诊断

凡有慢性肝病史(乙型或丙型肝炎、酒精性肝病等)的中年人，尤其是男性患者，出现有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大者，应做血清AFP测定和有关影像学检查，必要时行肝穿刺活检，进而明确诊断。

对高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上)应进行肝癌普查，包括每年一次检测血清AFP测定，肝脏B型超声检查。经普查检出的肝癌可无任何症状和体征，诊断为亚临床肝癌。

原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断标准:

1.非侵入性诊断标准

(1)影像学标准

两种影像学检查均显示有直径超过2cm的肝癌特征性占位性病变。

(2)影像学结合AFP标准

一种影像学检查显示有直径超过2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥400μg/L ( 排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌)。

2.组织学诊断标准

肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的直径在2cm或以下的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实存在原发性肝癌的组织学特征。

(二)鉴别诊断

1.继发性肝癌

原发于消化道、肺部、泌尿生殖系统、乳腺等处的癌灶常转移至肝脏。一般病情发展较缓慢，AFP多为阴性，通过病理检查和找到肝外原发癌可以确诊。

2.肝脓肿

有发热，肝区疼痛和压痛。B超，检查可探到肝内液性暗区。超声引导下行诊断性肝穿刺有助于确诊。

3.肝硬化

病情发展较慢，且有反复，AFP轻度增高，肝功能损害较重。B超、CT等影像学检查多可鉴别。应注意肝硬化与原发性肝癌可共存。

4.肝脏邻近脏器的肿瘤

来自于肾、肾上腺、胰腺、结肠及腹膜后软组织肿瘤，也可在上腹部出现包块，但AFP为阴性，B超、CT等检查有助于鉴别，必要时通过剖腹探查明确诊断。

5.肝非癌性占位性病变

肝血管瘤、 肝囊肿等，通过B超、CT检查有助于鉴别，必要时通过腹腔镜明确诊断。

要点七 病情评估

原发性肝癌早期多无临床表现，一旦出现相应的临床表现，多数患者已处于中晚期，因此，常规健康查体时对肝癌的普查以及对高危人群的严格普查是早期诊断肝癌的重要方法。

确诊的原发性肝癌具备下述状态时，一般预后较好:①瘤体直径小于5cm,能早期手术治疗;②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成;③机体免疫状态良好。

出现下列情况时，则预后不良:①合并肝硬化或有肝外转移者;②发生肝癌破裂、消化道出血者;③血ALT显著升高者。

要点八 治疗原则

根据疾病分期确定治疗方案，所有患者治疗前均应进行肺部影像学检查以确定有无肺部转移。早期患者首选根治性肝切除术，中晚期患者可实施肝动脉栓塞化疗或局部消融治疗。

1.手术切除

早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。

2.综合治疗

不能切除者应采取综合治疗措施。

(1)分子靶向治疗

能明显延长晚期患者生存期，且安全性良好。

(2)放射治疗

可采用全肝移动条照射、手术中准确定位局部照射和超分割放射等。

(3)介入性治疗

已成为肝癌治疗的主要方法。①经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞化疗术是非手术治疗肝癌患者的首选方法，疗效好，可提高患者的3年生存率。②肝动脉灌注性化疗广泛地用于治疗中晚期肝癌不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者。③无水酒精注射疗法是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于化学性治疗方法，对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度,对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。

(4)局部消融治疗

安全性高, 并发症少，易耐受，重复性好。对于单发的直径在3cm或以下的小肝癌可获得根治性消融。

(5)生物治疗

能选择性地作用于肿瘤细胞，对原发部位和转移部位的肿瘤均有杀伤作用。

(6)全身化疗

以奥沙利铂为主的联合化疗用于无禁忌证的晚期肝癌患者。

细目七  急性胰腺炎

要点二 病因与发病机制

(一)病因

1.胆石症与胆道疾病

胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。因多数人胰管与胆总管汇合后共同开口于十二指肠壶腹部，胆结石嵌顿在壶腹部时，导致胰腺炎与上行胆管炎。此外，胆结石、胆道感染或胆道蛔虫症等，可引起壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛，胆汁反流入胰管;胆道炎症时细菌及毒素、游离胆酸、非结合胆红素等也可通过淋巴管扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

2.大量饮酒和暴食

酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时,胰管内压升高，导致腺泡细胞损伤。暴饮暴食使大量食糜短时间内进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，加之胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎。此外，酒精常与胆道疾病共同导致急性胰腺炎。

3.胰管梗阻

胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤阻塞等均可引起胰管阻塞，当胰液大量分泌时，胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入胰腺间质，引起急性胰腺炎。

4.代谢障碍

高甘油三酯血症可引发或加重急性胰腺炎，血甘油三酯超过11.3mmol/L时，显著增加急性胰腺炎的发病风险。

5.其他

高钙血症、药物(如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等)、病毒感染、手术或外伤、自身免疫性血管炎等因素均可能引起胰腺炎。有少数急性胰腺炎患者病因不明，称之为特发性急性胰腺炎。

(二)发病机制

各种病因单独或同时作用于胰腺，引起胰腺分泌增加，胰液排泄障碍，胰管内压力升高,溶酶体酶在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化自身胰腺组织。胰腺血液循环障碍，导致胰腺出血坏死。

要点三 临床表现

(一)症状

1.腹痛

为本病主要和首发症状。常于饱餐、饮酒后突然发生，初起疼痛位于中上腹或左上腹部，可迅速扩散至全腹。腹痛轻重不一，持续性疼痛伴阵发性加剧，可向腰背部呈束带状放射。少数年老体弱者腹痛可不明显。

2.恶心、呕吐

多数患者伴有恶心，频繁呕吐，吐后腹痛不缓解，同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

3.发热

多有中度以上发热，持续3~5天，合并胰腺感染或胆源性胰腺炎时，可出现持续高热。

4.休克

SAP及CAP常伴发休克，甚至发生猝死。

5.其他

可伴有肺不张、胸腔积液，部分患者血糖升高。SAP多出现低钙血症，血钙常低于2mmol/L，系由于大量脂肪组织坏死，脂肪酸与钙结合成脂肪钙以及刺激甲状腺分泌降钙素所致。

(二)体征

1.轻症急性胰腺炎

体征常与主诉腹痛的程度不相符，腹部体征可以不明显，无腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱。

2.重症急性胰腺炎

上腹压痛明显，伴腹肌紧张及反跳痛。伴麻痹性肠梗阻者有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现胸水、腹水征。若脐周皮肤出现青紫，称Cullen征;两腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，系坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下所致。并发胰腺及周围脓肿或假性囊肿时，上腹部可触及有明显压痛的肿块;如压迫胆总管可出现黄疸。

(三)并发症

1.局部并发症

①胰腺脓肿:重症胰腺炎发病2~3周后，因胰腺及胰周坏死组织继发感染而形成脓肿;②胰腺假性囊肿:常在病后3~4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围被包裹所致。

2.全身并发症

SAP及CAP常并发不同程度的多器官功能衰竭:①急性呼吸衰竭;②急性肾衰竭;③心力衰竭与心律失常;④消化道出血;⑤胰性脑病;⑥脓毒症;⑦高血糖;⑧慢性胰腺炎等。