西医内科学——尿路感染（下）及慢性肾脏病

1.慢性肾小球肾炎高血压型的主要特点是
A.轻度水肿
B.大量蛋白尿
C.中度以上高血压
D.肾衰竭
E.贫血

2.下列哪项是慢性肾炎普通型的表现
A.中等程度蛋白尿
B.高度水肿
C.大量蛋白尿
D.血脂升高
E.血浆白蛋白降低

3. 慢性肾小球肾炎的主要发病机制是
A.链球菌感染
B.病毒感染
C.感染后免疫损害
D.毛细血管脆性增加
E.肝脏解毒功能下降

4. 成年男性，全身高度浮肿半年余，检查：血压正常，腹部移动性浊音（+），尿蛋白（++++），尿中红细胞1～8个/高倍视野，血清白蛋白/球蛋白比例2.1/2.0，酚红排泄率45％。应首先考虑的是：
A.门脉性肝硬化
B.急性肾小球肾炎
C.慢性肾炎肾病型
D.慢性肾炎普通型
E.慢性肾盂肾炎

答案与解析

1、【正确答案】C

答案解析：慢性肾小球肾炎分为普通型、高血压型及肾病型。普通型患者最为常见，患者可有无力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振等表现。高血压型以中度以上高血压为主要特点（C对）。肾病型的主要特点是大量蛋白尿（B错）。

2、【正确答案】 A

答案解析：慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，根据其临床表现可分为五个亚型，分别为普通型、肾病性大量蛋白尿、高血压型、混合型及急性发作型。较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿（B错）、高血压和肾功能损害。尿蛋白（+）～（+++）（A对），镜下血尿和管型尿等。肾病性大量蛋白尿（C错）除具有普通型的表现外，部分患者可表现肾病性大量蛋白尿。血脂升高（D错）和血浆白蛋白降低（E错）常见于肾病综合征（P477）患者。

3、【正确答案】 C

答案解析：各种不同类型的慢性肾小球肾炎的发病机制起始因素多为免疫介导炎症反应，及感染后免疫损害（C对）。链球菌感染为急性肾炎的发病机制（A错）。肝脏解毒功能下降为肾小球肾炎的结果或加重的原因（E错）。病毒感染（B错）、毛细血管脆性增加（D错）为与慢性肾小球肾炎无关。

4、【正确答案】 C

答案解析：本例患者为男性，有水肿病史，查体可发现血压正常，腹部移动性浊音（+）提示有腹水，尿常规检查可见大量蛋白尿（慢性肾炎肾病型除具有普通型的表现外，常伴有大量蛋白尿）并伴有镜下血尿，血清白蛋白/球蛋白比例2.1/2.0（正常值为1.5～2.5/1，A/G比值降低），酚红排泄率45％（2小时正常值为高于55%，酚红排泄率降低），故诊断首先考虑的是慢性肾炎肾病型（C对）。门脉性肝硬化（A错）主要表现有肝功能减退症状如黄疸、出血、贫血和门静脉高压症状如腹水、食管胃底静脉曲张、脾大等，血清白蛋白/球蛋白也可降低，但一般不会出现蛋白尿、血尿以及肾功能不全。急性肾小球肾炎（B错）主要表现为急性起病，出现血尿、轻度蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。慢性肾炎普通型（D错）是慢性肾炎最常见的类型，主要表现为乏力、腰痛，水肿时有时无，常伴有轻度到中度高血压，蛋白尿程度较轻。慢性肾盂肾炎（E错）主要表现为尿路刺激征如间歇性尿频、排尿不适及肾小管功能受损表现如夜尿增多、低比重尿等。

要点七    治疗与预防

(一)治疗原则

积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。

(二)治疗措施

1.一般治疗

发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激症和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片以碱化尿液，缓解症状，抑制细菌生长，避免形成血凝块。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。

2.抗菌治疗用药原则

①选用致病菌敏感的抗菌药物。一般首选对革兰阴性杆菌敏感的抗菌药物，治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药;②选用在尿和肾内的浓度高的抗菌药物;③选用肾毒性小、副作用少的抗菌药物;④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药;⑤根据感染轻重选择给药途径(口服、静脉注射等);⑥对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。

(1)急性膀胱炎 

目前推荐短疗程(3天)疗法:选用氟喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类及磺胺类等抗菌药物中的一种，连用3天，治愈率达90%，可显著降低复发率。对无复杂因素存在的急性膀胱炎，可单用一种抗菌药物治疗。停药7天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予2周抗菌药物治疗。对妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿路感染者，应采用较长疗程抗菌药物治疗。

(2)急性肾盂肾炎 

尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，但应兼顾革兰阳性菌感染。治疗72小时无效者根据药敏结果调整用药。常用抗菌药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服，总疗程一般为7~14天。停药后第2、6周复查尿细菌培养，随后每月复查一次，随访中出现感染复发，应重新进行治疗。

(3)慢性肾盂肾炎 

常为复杂性尿路感染,治疗的关键是去除易感因素。急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物小剂量长期维持，疗程半年到1年。

3.再发性尿路感染的治疗

(1)重新感染 

治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程小剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次，如氧氟沙星。

(2)复发 

治疗后症状消失，尿菌阴转后的6周内再出现菌尿，且菌种与前一次感染相同(同一血清型)，称为复发。复发的复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素( 如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上，严格按照药敏试验结果选择杀菌性抗菌药物治疗，疗程不少于6周。

4.疗效评定

(1)治愈 

症状消失，尿菌阴性，疗程结束后于第2、6周复查尿菌仍阴性。

(2) 治疗失败 

治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但第2周或第6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。

  细目三    慢性肾脏病（慢性肾衰竭） 

要点一    病因与发病机制

(一)病因

1.慢性肾衰竭的原发病 

各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最后都可导致肾功能衰竭。慢性肾衰的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)、肾血管病变、遗传性肾病(多囊肾、遗传性肾炎)等。

2.慢性肾衰竭病程渐进性发展的危险因素 

主要有糖尿病控制不良、高血压控制不达标、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。贫血、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养不良、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积、年龄因素等也可促使病情进展。

3.慢性肾衰竭病情急性恶化的危险因素

①原发疾病(如肾小球肾炎、高血压病、糖尿病等)复发或加重;②血容量不足(脱水、大出血、各种原因的休克等);③肾脏血供急剧减少(肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物);④应用肾毒性药物;⑤严重感染;⑥尿道梗阻;⑦其他:高钙血症、严重肝功不全等。

(二)发病机制

1.肾功能进行性恶化的机制 

主要有高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等。

2.尿毒症症状的发病机制

(1)尿毒症毒素作用 

尿毒症毒素分为小分子、中分子和大分子三类。小分子毒性物质以尿素最多，其他如胍类、胺类、酚类等;中分子物质主要与尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫低下等有关;大分子物质有核糖核酸酶、β₂微球蛋白、维生素A等。

(2) 营养与代谢失调 

慢性肾衰竭时，主要由肾脏分泌的激素如促红细胞生成素( EPO)、骨化三醇[1,25 (0H)₂D₃] 的缺乏，分别引起肾性贫血和肾性骨病。

(3) 内分泌异常 

慢性肾衰竭尿毒症期，出现某些营养素的缺乏或不能有效利用，出现相应的临床症状，如蛋白质和某些氨基酸、B族维生素、微量元素(如铁、锌、硒)缺乏，引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。

要点二    临床表现

(一)水、电解质及酸碱失衡

1.代谢性酸中毒 出现食欲不振，呕吐,乏力，反应迟钝，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。

2.水钠代谢紊乱 出现不同程度的皮下水肿和(或)体腔积液，也可出现低血压和休克。

3.钾代谢紊乱 易出现或加重高钾血症。在无尿患者，更应警惕高钾血症的出现。进食不足或伴随呕吐、腹泻时，应警惕低钾血症的发生。

4.钙磷代谢紊乱 主要表现为低钙血症和高磷血症。

5.镁代谢紊乱 有轻度高镁血症，多无任何症状。

(二)各系统表现

1.心血管系统 水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高可致血压升高，加重左心室负荷和心肌重构;高血压、容量负荷加重、贫血等可诱发心力衰竭;各种代谢废物的潴留、贫血、缺氧、低蛋白血症等可导致尿毒症性心肌病和心包病变;钙磷代谢紊乱会导致血管钙化及动脉粥样硬化。心血管系统病变为最常见的死亡原因。

2.消化系统 食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，口有尿臭味，部分患者因消化道炎症和溃疡，出现呕血、便血及腹泻等。由于进食少、吐泻可导致或加重水、电解质紊乱。

3.神经系统 毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等导致乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。

4.血液系统 肾脏分泌促红素减少，为贫血的主要原因，同时血浆中出现红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等也可加重贫血。晚期常因血小板功能异常，出现鼻出血、消化道出血、瘀斑等出血倾向表现。白细胞活性受抑制、淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致感染。

5.呼吸系统 体液过多、酸中毒可出现呼吸困难;严重酸中毒时出现深大呼吸。各种代谢废物潴留可导致胸膜炎、肺钙化等。

6.其他 血甘油三酯升高，白蛋白降低;钙磷代谢异常及肾脏合成1,25 (OH)₂D₃ 减少，导致甲状旁腺功能亢进，引起肾性骨病，表现为骨痛、近端肌无力、骨折等;骨外钙化导致皮肤瘙痒;淀粉样物质沉着引起腕管综合征等。

要点三    实验室检查及其他检查

1.血液检查 

①血尿素氮、血肌酐升高;可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常低于30g/L;②贫血显著，血红蛋白常低于80g/L，为正红细胞性贫血;③酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒(pH<7.35 和血HCO3-<22mmol/L);④低血钙，高血磷;⑤血钾紊乱等。

2.尿液检查 

①尿蛋白量多少不等，晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反而减少;②尿沉渣检查可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型;③尿渗透压降低,甚至为等张尿。

3.肾功能检查 

①肌酐清除率 (Ccr) 和肾小球滤过率(GFR)下降;②肾小管浓缩稀释功能下降;③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。

4.其他 

X线、B超、CT等检查，显示肾脏体积缩小，肾皮质变薄等，具体表现与原发病有关。

要点四    诊断

原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍，肾功能检查有不同程度的减退，应考虑本病。对因乏力、厌食、恶心、贫血、高血压等就诊者，均应排除本病。

要点五    病情评估

由于GFR较Ccr更能反映肾功能的变化，故现按GFR进行临床分期，慢性肾衰竭是慢性肾脏病的中后期，包括4~5期。

要点六    治疗与预防

早、中期患者的主要治疗措施包括病因及诱因的治疗、营养治疗、并发症治疗、胃肠道透析等;终末期患者除上述治疗外，以透析和肾移植为主要有效治疗方法。

1.延缓病情进展 

基本原则是积极治疗原发病、消除导致病情恶化的危险因子和保护残存肾功能。

(1)积极控制高血压 未进行透析的患者目标血压控制在(120~130) / (75~80) mmHg。

(2)严格控制血糖 目标血糖为空腹5.0~7.2mmol/L，睡前6. 1~ 8.3mmol/L，糖化血红蛋白低于7%。

(3)控制蛋白尿 目标值为尿蛋白低于0. 5g/24h。

(4)营养疗法 严格限制蛋白质摄入量，每日0.6~0.8g/kg;碳水化合物与脂肪热量之比约为3: 1。如热量不足可增加蔗糖、麦芽糖与葡萄糖的摄入。饮食应确保低磷、适当的钙。每日补充维生素以B、C、E及叶酸。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。

(5)ACEI和ARB的应用 除良好的降压作用外，还可减低高滤过，减轻蛋白尿，同时能抗氧化，减轻肾小球基底膜损害。

(6)其他 减轻肾小管高代谢(碱性药、大黄制剂、冬虫夏草制剂等)、纠正高脂血症、减少尿毒症毒素蓄积(如吸附疗法、肠道透析等)、活血化瘀药、抗氧化剂等。

2.非透析治疗

(1)纠正水、电解质失衡和酸中毒 ①纠正代谢性酸中毒。②防治水、钠紊乱。③防治高钾血症:控制含钾食物、药物的摄入，避免输库存血，并可应用利尿剂增加排钾。轻度高钾者，可口服降血钾树脂，便秘时，可同服20%甘露醇。血钾超过6mmol/L时，静脉滴注碳酸氢钠以纠正酸中毒，静脉或肌内注射呋塞米或布美他尼;应用10%葡萄糖酸钙10mL静注以对抗钾对心肌的毒性;普通胰岛素加入5%~ 10%葡萄糖注射液中静滴，促使血浆与细胞外钾暂时移人细胞内，以降低血清钾。紧急时应血透或腹透排钾。

(2)控制高血压 常需要降压药联合治疗,未进入透析阶段的患者血压应控制在130/80mmHg以下，维持性透析患者的目标血压为140/90mmHg。

(3)纠正贫血 可用促红细胞生成素(EPO)每周80~ 120U/kg皮下注射。纠正贫血的靶目标值为血红蛋白达110g/L,应经常检查血常规和网织红细胞。EPO疗效不佳时，应排除缺铁、感染、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒等因素存在。

(4)低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗 可口服1,25 (OH)2D3 以纠正低钙血症;严重甲状旁腺功能亢进者可用1,25 (0H)2D3冲击疗法，同时口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，应严密监测血钙浓度。低血钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙10~ 20mL。GFR低于30mL/min时，限制磷摄入，联合磷结合剂口服，首选碳酸钙;严重高磷血症(超过2.26mmol/L)或钙磷乘积升高时，暂停使用钙剂，可短期改服氢氧化铝制剂。

(5)防治感染预防各种病原体的感染 一旦发生感染，及时选择敏感抗菌药物治疗，需注意剂量需随GFR调整。尽量选择肾毒性小的药物。

(6)高脂血症的治疗 积极治疗高脂血症，同一般高脂血症的治疗原则。

(7)吸附剂治疗 氧化淀粉、活性炭制剂口服后，能结合肠道内的氮质随粪便排出以降低尿素氮。导泻疗法(口服大黄制剂、甘露醇)也可以增加肠道毒素的排泄。

(8)其他 ①合并糖尿病者，应注意监测血糖变化，及时调整降糖药及胰岛素的用量。②高尿酸血症者，主张非药物治疗，如多饮水、低嘌呤饮食;血尿酸超过600μmol/L (女)或780μmol/L (男)，应给予降尿酸治疗，首选别嘌醇。③皮肤瘙痒者,控制高磷血症及加强透析，可试用抗组胺药物。

3.肾脏替代疗法 

主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。

透析治疗慢性肾衰竭的目的是:①延长患者生命;②有助于可逆急性加重因素的慢性肾衰竭患者度过危险期;③肾移植术前准备及肾移植后发生急、慢性排异反应，治疗失败后的保证措施。

一般经饮食疗法、药物治疗等无效，肾衰竭继续发展，每日尿量少于1000mL者，进行透析治疗的指征:①血肌酐≥707.2μmol/L;②尿素氮≥28.6mmol/L;③高钾血症;④代谢性酸中毒;⑤尿毒症症状;⑥水潴留(浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭);⑦并发贫血(血细胞压积低于15%)、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。

4.肾移植 

成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，可使患者几乎完全康复。

5.治疗目标 

慢性肾脏病患者依据临床分期不同，对各项影响肾功能的主要因素的控制目标不同，见下表。