一、急诊开胸探查手术指征
①进行性血胸;
②心脏大血管损伤;
③严重肺裂伤或气管、支气管损伤;
④食管破裂;
⑤胸腹或腹胸联合伤;
⑥胸壁大块缺损;
⑦胸内存留较大的异物。
【例1】2011N145B 上述疾病中,急需手术探查的是
A.开放性气胸
B.闭合性气胸
C.进行性血气胸
D.张力性气胸
【例2】2014N84A 下列胸部损伤中须考虑手术探查的是
A.胸腹联合伤
B.胸部爆震伤
C.胸骨损伤
D.创伤性窒息
二、腹部损伤常考考点
开放性损伤中最常见的受损内脏是肝脏;闭合性损伤中最常见的受损内脏是脾脏;
【临床表现】
(1)实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血,严重者可发生休克;
①腹痛呈持续性,一般并不很剧烈,腹膜刺激征也不明显;
②如果肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时,因有胆汁沾染腹膜或胰腺损伤若伴有胰管断裂,胰液溢入腹腔,可出现明显的腹痛和腹膜刺激征,体征最明显处一般是损伤所在部位;
③肩部放射痛提示膈肌受刺激,多为肝或脾的损伤;
(2)空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎;
①较为突出的是腹膜刺激征;
②通常,胃液、胆汁、胰液的刺激最强,肠液次之,血液最轻;
③腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛,阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。
【例3】2011N85A 下列情况中,腹膜刺激征最轻的是
A.消化道穿孔
B.脾破裂
C.急性胆囊炎
D.急性重症胰腺炎
【诊断】单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现,上消化道器官破裂穿孔腹膜刺激尤为严重;结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚,但由于细菌较多,感染性休克往往较重;
【诊断有困难怎么办】
1.辅助检查
(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上,如果抽到不凝血,提示实质性器官破裂所致内出血,因腹膜的去纤维作用而使血液不凝固;
(2)X线检查
①腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠,少见于小肠)破裂的证据,立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影(少见于小肠 因为小肠气腹不典型!)
②腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔;
③腹膜后血肿时,腰大肌影消失;
④胃右移、横结肠下移,胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象;
⑤右膈升高,肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折,提示有肝破裂的可能;
2.观察期间应做到
①不随便搬动伤者,以免加重伤情;
②禁用或慎用止痛剂,以免掩盖伤情;
③暂禁食水,以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染;
3.剖腹探查指征
①全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快,或体温及白细胞计数上升,或红细胞计数进行性下降;
②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大;
③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆;
④膈下有游离气体,肝浊音界缩小或消失,或者出现移动性浊音;
⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化;
⑥消化道出血者;
⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等;
⑧直肠指诊有明显触痛;
汪师兄提醒:
①谨记:腹痛进行性加重或范围进行性扩大才是剖腹探查指征!
②单纯腹痛可不是剖腹探查指征,腹部损伤基本都会存在腹痛,难道都要剖腹探查?
【例4】2006N94A 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征
A.腹痛
B.肠鸣音消失
C.膈下有游离气体
D.血压有下降趋势
E.脉搏增快,体温升高
【处理原则】若在积极治疗下休克仍未能纠正,提示腹内可能有活动性大出血,应当机立断,在抗休克的同时迅速剖腹止血;
汪师兄提醒:抗休克同时进行手术治疗;而休克纠正后再行手术探查一定是错误的!强调“抗休克”与“手术探查/治疗”同时进行!一旦表达出先“抗休克”再“手术探查/治疗”的意思,一定是错误的干扰选项!
【例5】2017N161X 下列有关脾破裂处理措施中,正确的有
A.先纠正失血性休克再手术
B.轻度脾破裂可行脾修补
C.外伤性脾破裂可行自体血回输
D.儿童切脾后可行自体脾片移植
①手术切口选择常用腹部正中切口;
②探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌、胆囊等有无损伤;接着从胃开始,逐段探査十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜,然后探查盆腔脏器,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺;如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段;
③原则上应先处理出血性损伤,后处理空腔器官破裂伤;
④对于空腔器官破裂伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤;
⑤关腹前用生理盐水冲洗腹腔,污染严重的部位应反复冲洗。
汪师兄提醒:
(1)对于良性病变,如果术中发现粘连紧密,则不主张“非要剥离干净不可”,即“宁留勿伤”;
(2)而对于恶性病变(肿瘤),将癌与其周围浸润组织一并清除,即“宁伤勿留”;
(3)关于手术切口选择
①腹部损伤探查:正中切口;
②继发性腹膜炎穿孔:右侧旁正中切口;
③阑尾炎坏疽穿孔弥漫性腹膜炎:右侧经腹直肌纵行切口;
(4)关腹前可以用生理盐水冲洗腹腔;
(5)但是关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,以免造成严重黏连;
(6)实质性脏器损伤最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺;
(7)空腔脏器穿孔最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片;
(8)肝、脾损伤若无腹腔穿刺选项,可选择腹部B超!若无B超,选CT!
参考答案:
1~5 C/A/B/A/BCD
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