弯腰劳动或长期坐位工作史+发病常在半弯腰持重或突然扭腰时出现腰痛、坐骨神经痛(下肢放射痛)+直腿抬高试验及加强试验阳性=腰椎间盘突出症;
【病因】
1.椎间盘退变是根本原因;
2.积累损伤是椎间盘退变的主要原因;
3.妊娠;
4.遗传因素;
5.发育异常。
【病理】椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成!椎间盘仅有少量血液供应,营养主要靠软骨终板渗透,较为有限,从而极易发生退变。
关于椎间盘突出产生腰腿痛的机制,目前较为一致的理论有:
①机械性压迫:一般认为,神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状,突出的大小直接影响疼痛的程度。但此理论不能解释临床上很多现象。
②炎症反应:突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物,引起周围组织和神经根的炎症反应。
【分型】根据其突出程度和影像学特征,做出如下分型:
1.膨出型 纤维环有部分破裂,但表层完整,此时髓核因压力向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类保守治疗大多可缓解或治愈!
2.突出型 纤维环完全破裂,髓核突向椎管,但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗!
3.脱出型 髓核穿破后纵韧带,形同菜花状,但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗!
4.游离型 大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带,完全突入椎管,与原间盘脱离。需手术!
5.Schmorl结节及经骨突出型 这两型临床上无神经症状,无需手术治疗!
①Schmorl结节型:指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;
②经骨突出型:指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块;
【例1】2015N180X 腰椎间盘突出症致坐骨神经痛的原因
A.纤维环内层受到突出的髓核刺激
B.破裂的椎间盘组织产生化学物质的刺激
C.自身免疫反应使神经根发生炎症
D.受压的神经根缺血
【前车之鉴】2021N66A单纯椎间盘突出症患者行经皮腰椎间盘切除术的适应症是
A.膨出型
B.脱出型
C.经骨突出型
D.Schmorl结节型
参考答案:B!
【前车之鉴】2021N164X属于椎间盘的结构有
A.前纵韧带
B.软骨终板
C.髓核
D.纤维环
参考答案:BCD!
【症状】
1.腰痛;机制:椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维;
2.坐骨神经痛:由于95%左右的椎间盘突出发生在腰4~腰5及腰5~骶1间隙,故多伴有坐骨神经痛;
3.马尾综合征:中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常;急性发病时应作为急症手术的指征。
【例2】2007N165A 男性,26岁,2天前弯腰持重时感腰痛,后遂感疼痛向右下肢放射,行走时右下肢麻木。最可能的诊断是
A.腰扭伤
B.横突骨折
C.腰椎间盘突出
D.梨状肌出口综合征
【体征】
1.腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值;
①如髓核突出在神经根的肩(外)部,腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根;
②当突出髓核在神经根的腋(内)部,腰椎凸向健侧可缓解疼痛;
汪师兄提醒:“内奸外患”
①内奸(髓核在神经根内部时向健侧凸);
②外患(髓核在神经根外部时向患侧凸)。
【例3】2018N67A 腰椎间盘突出症病人髓核突出于神经跟外侧,病人减轻疼痛的代偿性姿势变位是
A.腰椎凸向健侧
B.腰椎凸向患侧
C.腰椎无侧凸变化
D.腰椎前凸消失
【例4】2008N180X 腰椎间盘突出症的典型X线平片表现有
A.腰椎前凸消失
B.椎间盘突出间隙左右不等宽
C.椎间盘影向后突出
D.椎间盘突出间隙前窄后宽
汪师兄提醒:椎间盘在X线上不显影!
2.腰部活动受限;
3.压痛及骶棘肌痉挛;
4.直腿抬高试验及加强试验阳性;
5.神经系统表现
(1)感觉异常
①腰5神经根受累者,小腿外侧和足背痛、触觉减退
②骶1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉减退
(2)肌力下降
①腰5神经根受累时,足趾背伸肌力下降(L5背伸)
②骶1神经根受累时,足跖屈肌力减弱(S1跖屈)
(3)反射异常
①踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累
②骶3~骶5马尾神经受压,则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失
汪师兄提醒:
①复习一个口诀!2、4、6、8、10,角头剑弓脐;十二肋下走得远,分布两列腹股沟;(胸骨角、两侧乳头连线、剑突下、肋弓下、平脐;腹股沟对应T12)
②成人脊髓下端平L1下缘或L2水平;因此L2椎体及以下(尤其是下腰椎、骶椎)骨折和骨盆骨折不会损伤脊髓!
汪师兄提醒:记忆口诀 “L5背伸,S1跖屈”;
①看到“背伸无力”直接选择L4~L5(L5神经根受累);即“L5背伸(障碍)”
②看到“跖屈无力”直接选择L5~S1(S1神经根受累);即“S1跖屈(障碍)”
【例5】2013N179X 腰椎间盘突出症骶1神经根受压时的临床表现有
A.小腿后外侧及外踝感觉减弱
B.踝及趾背伸肌力减弱
C.踝反射减弱
D.直腿抬高试验及加强试验阳性
【影像学检查】
1.X线平片 通常作为常规检查;在正位片上可见腰椎侧弯,在侧位片上可见生理前凸减少或消失,椎间隙狭窄!
2.CT 能更好地显示脊柱骨性结构的细节;腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等;
3.MRI 对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助;MRI可以全面的观察各椎间盘退变的情况,也可以了解髓核突出的程度和位置!
【鉴别诊断】
1.梨状肌综合征(无腰痛)
①病人主要表现为臀部和下肢疼痛,症状的岀现和加重常与活动有关,休息可明显缓解;
②查体可见臀肌萎缩,臀部深压痛及直腿抬高试验阳性,但神经定位体征多不明确;
2.腰椎管狭窄症
①下腰痛+马尾神经或腰神经受压症状+神经源性间歇性跛行+主诉症状多而阳性体征少=腰椎管狭窄;
②临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现,以神经源性间歇性跛行为主要特点;主诉症状多而阳性体征少;结合CT和MRI检查可明确诊断;
【前车之鉴】2022N65A.腰椎管狭窄症区别于腰椎间盘突出症的主要临床特点是(D)
A.腰痛
B.坐骨神经痛
C.腰椎侧凸
D.神经源性间歇跛行
【手术治疗适应证】
①腰腿痛症状严重,反复发作,经半年以上非手术治疗无效,且病情逐渐加重,影响工作和生活者;
②中央型突出有马尾神经综合征,括约肌功能障碍者,应按急诊进行手术;
③有明显的神经受累表现者。
(2019N103~105题共用题干)
男性,55岁,腰痛3个月,查体:L4、5水平棘突间压痛,双下肢无畸形,肌张力正常,双侧膝反射对称正常,跟腱反射未引出。双下肢肢体深浅感觉对称、正常,鞍区痛,触觉减退。
【例6】2019N103A 为明确诊断,应首选的检查是
A.X线片
B. MRI
C. 肌电图
D. 脊髓造影
【例7】2019N104A 本病与腰椎管狭窄进行鉴别的要点是
A. 下腰痛
B. 持续跛行
C. 症状多,体征少
D. 鞍区感觉异常
【例8】2019N105A 患者首选的治疗方案是
A. 微创髓核摘除术
B. 椎板切除减压术
C. 非手术治疗
D. 椎板切除加椎弓根钉内固定术
参考答案:
1~5 BCD/C/B/ABD/ACD;
6~8 B/C/C;
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