📋病历夹 | 超声内镜引导下胃底静脉曲张硬化剂+组织胶+钛夹治疗术

术者信息

贵州省遵义医学院附属医院消化内科  方兴国主任

方兴国

消化内科、内镜科  副主任医师，2002年毕业于遵义医学院，在读硕士研究生，从事胃肠肝脏疾病的临床、教学、科研工作，擅长对胃肠肝脏疾病的诊断治疗。

患者信息

张某某，男，42岁

因“呕血16小时”入院

病史信息

现病史：16小时前患者无明显诱因突发呕血，共3次，量约600～800ml，含胃内容物，解黑便1次，为暗红色，量约100ml，做头晕、乏力、感腹胀、无头痛，无畏寒、高热，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹泻等不适。就诊于“桐梓县人民医院”，予以止血治疗（具体药物不详）后转入院急诊科，急诊予以止血、制酸、输血等治疗后患者未再呕血，以“失血性贫血、消化道出血、肝硬化失代偿期”收入我科，患者精神、睡眠欠佳，未进食，体重无明显变化。

既往史：2年前就诊于我院诊断“肝硬化”，该患病前有乙肝和长期大量饮酒。

辅助检查

腹部彩超提示：

1. 肝硬化声像图改变；

2. 脾脏增大。

初步诊断

1. 上消化道出血 病因：食管胃底静脉曲张破裂出血

2. 肝硬化失代偿期（乙肝加酒精性）

3. 失血性贫血（中度）

内镜检查

检查前口服盐酸达克罗宁胶祛泡剂。食管距门齿30cm起止贲门，四壁见静脉曲张，共3条，呈直线迂曲状，直径3～5cm，蓝色，未见红色征、糜烂及活动性出血（超声内镜检查见壁内及壁外见管样无回声结构）。贲门距切牙约40cm，开闭好，齿状线尚清晰。胃底近贲门小弯侧见2条静脉曲张，与食管静脉相连，直径4～5mm，大弯侧见静脉曲张团（超声内镜探查见粘膜下层串珠样无回声结构，部分区域相互连通），大小约3.0X4.0cm，表面红色征及糜烂，未见活动性出血，胃底可见及胃体部粘膜可见花斑样充血，散在粘膜下出血点，粘液湖液量中等；胃角弧形，光滑，未见溃疡；胃窦蠕动良好，粘膜充血水肿，未见溃疡及肿物，幽门圆形，开闭好。十二指肠球部粘膜及降部上段粘膜未见异常。

内镜诊断

1. 食管胃底静脉曲张（重度；Lei gf D3.0 Rf2）

2. 门脉高压性胃病

该病的特殊性主要有以下两点

1. 该患者为乙肝和酒精所致，病情进展快；
   
2. 静脉曲张重，尤其是胃底大弯侧孤立性静脉曲张达3×4cm，压力高，往往合并有异常分流道，常规组织胶注射治疗不仅用胶量大，且容易发生异位栓塞。

手术过程

在胃底曲张静脉团处先钛夹2枚局部夹闭判断血流方向后，在静脉入端用25G内镜注射针在曲张静脉内聚桂醇10ml，组织胶1.5ml后，再先后分别用25G内镜注射针分7点注射聚桂醇共25ml，组织粘合胶共4.0ml，经注胶后曲张静脉发红变硬，经处理后上端曲张的静脉部分发红，局部变硬，治疗中有注射点少许渗血，予以8mg%去甲肾上腺素冰盐水局部冲洗后，观察局部无出血，超声内镜探查血管内见填满高回声团，血流回声消失。

• A.胃底静脉曲张

• B.胃底血管样结构

• C.胃底孤立静脉曲张将钛夹夹住血管中间 

• D.胃底钛夹后硬化剂、组织胶注射

• E.胃底血管内高回声团

• F.胃底治疗后效果

术后建议

治疗2月后复查胃镜

术者治疗经验

1. 钛夹可以闭塞部分血管腔而减少胶的用量，还可以判断血流方向，大大降低异位栓塞的发生；

2. 超生内镜的应用可准确测得曲张血管切面大小、血管间是否相通、引导注射、时实检测血管闭塞情况，避免药物浪费；

3. 含美兰的聚桂醇用于三明治夹心法中可加速硬化速度，也可减少胶的用量，加快排胶速度。

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