《中国现代手术学杂志》 2017年2月第21卷第1期 吻合器痔上黏膜环切订合术联合聚桂醇硬化剂注射治疗重度痔:86例疗效分析 雷庆军1，张毅强1，王益1，贺向东2 (1 江苏省太仓市第一人民医院胃肠外科，太仓215400; 2 陕西省西安市中医医院肛肠外科，西安710021) 摘要： 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切订合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH术)联合聚桂醇硬化剂注射治疗重度痔的临床疗效。 方法：将170例重度痔(Ⅲ、Ⅳ期)患者按入院顺序随机分为两组:治疗组86例，采用PPH术加聚桂醇硬化剂注射治疗; 对照组84例，采用传统外剥内扎术加聚桂醇硬化剂注射治疗。比较两组患者手术情况、临床治疗效果及术后并发症。 结果：治疗组平均手术时间和平均住院时间分别为( 23.25±3.41)min和(5.20±0.94)d，对照组分别为(60.11±4.85)min和(12.57±1.52)d，组间比较均有统计学差异， 治疗组均明显优于对照组(P＜0.05)。两组总体疗效评价，治疗组内痔脱垂及出血症状有效率分别为95.3%和96.5%，高于对照组的85.7%和 88.1%，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组术后疼痛、肛缘水肿、排尿困难等并发症均少于对照组( P ＜0.05)，两组术后排便异常情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后20d及6个月后随访，两组无一例发生肛门狭窄。 结论：PPH术加聚桂醇硬化剂注射治疗重度痔操作简便，对肛门功能损伤小，疗效确切，值得临床推广。 关键词： 痔;吻合器痔上黏膜环切术; 硬化疗法; 聚桂醇; Milligan-Morgan术 文献编号： 1009－2188(2017)01－0022－05 重度痔是指Ⅲ、Ⅳ度内痔，目前药物治疗效果较差，尤其是环状脱垂性内痔，治疗比较棘手，常以手术治疗为主。2012年1月～2014年12月我院收治170例重度痔患者，分别采用吻合器痔上黏膜环切钉合术 (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 加聚桂醇硬化剂注射治疗和痔外剥内扎术加聚桂醇硬化剂注射治疗，观察两种方法对重度痔患者的治疗效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
重度痔患者共170例，均为2012年1月～2014年12月期间太仓市第一人民医院胃肠外科住院治疗的Ⅲ、Ⅳ度痔患者，年龄22～65岁。患者均签署知情同意书，按照入院顺序随机分为两组: 治疗组86例，采 用吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH术)加聚桂醇硬化 剂注射治疗; 对照组84例，采用痔外剥内扎术加聚桂醇硬化剂注射治疗。
1.2 治疗方法
治疗组:①术前准备、体位及麻醉:术前12h口服复方聚乙二醇电解质散进行术前肠道准备，以排便呈清水样为度; 术晨备皮; 麻醉方式均采用腰麻;患者采用膀胱截石位。②适当扩肛，了解痔核大小、分布以及脱垂情况等。用3把组织钳提起肛缘 3、7、11 点位肛管皮肤，使痔块黏膜轻度外翻，置入PPH扩肛器并固定，观察齿状线位置，根据痔核情况设计荷包缝合位置。③单荷包缝合，荷包位置一般在齿状线上3～4 cm处，用3-0可吸收线在透明肛镜缝扎器引导下做一 个黏膜下层荷包，完成直肠一周荷包缝合一般为4～6针，缝合时避免伤及肌层，并确保缝合完整。该荷包位置为低位直肠壶腹部，这样可以避免括约肌的损伤和疼痛，术后不易发生吻合口狭窄。④痔上黏膜环形切除: 取PPH吻合器并打开头部与本体，将吻合器头部顺肛管方向置入到荷包线的上方，然后收紧荷包线并打结，使荷包组织充分收紧于吻合器的中轴杆上。持线器从其侧孔将荷包线拉出，顺手柄方向用力牵拉荷包线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织进入吻合器套管内，顺时针方向旋紧吻合器至保险刻度，进行击发。吻合器关闭状态持续约20s，逆时针方向旋转半圈后轻轻拔出吻合器。检查切除粘膜组织的完整性，检查吻合口是否有活动性出血，对出血点用3-0可吸收线行“8”字缝扎止血。对于女性患者，收紧时须行阴道指检，防止损伤阴道后壁。缝合吻合口出血点跨度要小，避免缝合过多组织而引起吻合口狭窄。⑤聚桂醇硬化剂注射:观察吻合口无活动性出血，止血完全后行聚桂醇硬化剂注射，于吻合口上方0.5cm处，向上做直肠下段的粘膜下层注射，用注射器连接5号针头装满药液( 原液)，左手食指在肠腔内作引导，进针至粘膜下层后边退针边注药，以粘膜表面转为淡白色为度。一般选择注射点为 2、4、6、9及12 点方向，每点注射约2ml，总剂量约10ml(100mg) ，注射时保证针体循行在粘膜下层及注药均匀。
对照组:①术前准备、体位及麻醉方式同治疗组。②适当扩肛，主要处理母痔区即3、7、11点位混合痔，对其它点位混合痔在保留相互之间足够皮桥的前提下可一并行痔外剥内扎术，方法是在痔下端皮肤与粘膜交界处作尖端向外的“V”字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，一般需剥离至齿状线上0.5cm处，用3-0可吸收线进行缝合结扎，切除痔块组织。③聚桂醇硬化剂注射: 检查无活动性出血及肛管狭窄后，在痔核结扎点上方0.5cm处与治疗组同法行聚桂醇硬化剂粘膜下注射，剂量等同于治疗组。
1.3 术后处理
两组均预防性使用抗生素3d，手术当天禁食，于次日改半流质饮食。便后中药熏洗坐浴，每日换药一次。
1.4 观察指标及疗效评定标准
记录两组手术持续时间、住院时间、术后并发症发生情况。采用临床疗效指标评定患者术后1个月总体疗效，通过评定术后1个月肛门脱垂、出血指标分值， 取平均值作为计算疗效的统计数值;术后并发症( 疼痛、肛缘水肿、排尿情况及排便情况)取术后第3d分值进行统计。总体疗效评分标准［1］见表1，术后并发症观察指标评分标准［2］见表2。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量参数比较采用t检验，计数参数比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组患者的性别、年龄、痔病分期等一般资料见表3，组间比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。
2.2 围手术期结果比较
两组患者围手术期结果见表4。治疗组手术持续时间为20～70min，平均( 23.25±3.41)min; 对照组手术时间为40～70min，平均(60.11± 4.85)min。治疗组住院时间为5～7d，平均(5.20±0.94)d;对照组住院时间为7～15d，平均(12.5±1.52)d。两组平均手术时间和平均住院时间比较，差异均有统计学意义( P ＜0.01)，治疗组均明显优于对照组。
2.3 总体疗效比较
两组患者术后1个月总体疗效见表5。治疗组脱垂及出血症状治疗有效率分别为95.3%和96.5%，高于对照组的85.7%和88.1%，差异有统计学意义( P＜0.05)。
2.4 术后并发症
两组患者痔手术后前3d并发症评分见表6。两组术后疼痛、肛缘水肿及排尿情况比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);而术后排便情况比较，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。术后20d及6个月后随访，治疗组与对照组无一例发生肛门狭窄。
3 讨论
1937年英国圣·马克医院的Milligan和 Morgan［3］对Miles 提出的痔外剥内扎术进行了改良， 改良后的手术方式称为Milligan-Morgan手术即外剥内扎术， 这个经典手术目前仍作为痔治疗的常用手术方式之一。近代随着痔的肛垫学说理论［4］的提出，1998年意大利学者Longo提出了一种全新的治疗痔的手术方式———吻合器痔上黏膜环切钉合术( PPH) ，并在临床上得到广泛应用，其理论基础是“悬吊”、“断流”和“减积”［5］。其原理是通过吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩， 从而达到治疗痔的目的。将外剥内扎手术以消除痔块为目的，改为消除症状为目的，优点是不破坏肛管直肠的解剖结构，保留了直肠粘膜层和肛垫组织，避免了对肛管皮肤和移行上皮的损伤， 降低肛管内压力，避免了术后肛门精细控便障碍并发症的发生。国外Sutherland等［6］对PPH术的临床疗效进行了Meta分析，指出PPH手术与传统的外剥内扎术相比，具有明显的优势。
虽然单纯使用PPH手术治疗脱垂性内痔较单纯传统外剥内扎术具有明显优势，但两者均存在较高的复发率，据国内文献报道PPH术后复发率在12%左右，外剥内扎术复发率更高，同样国外也有这方面报道［7］。笔者分析其术后复发原因，主要为两方面: 一方面是Ⅲ、Ⅳ度内痔患者，术后直肠中上段松弛的直肠粘膜 有 可 能 继 续下移所致; 另一方面为术中切除组织过少所致。为避免切除组织过少以及直肠中上段松弛 粘膜再次发生下移影响手术效果，提高远期疗效，减少复发率，我科对PPH术组和外剥内扎术组患者均加用聚桂醇硬化剂注射以提高疗效，两组在PPH吻合口上方或外剥内扎术结扎点上方均注射聚桂醇硬化剂。相对于对照组，PPH组因注射点位置更高， 其悬吊固定远期效果更确切。本研究中治 疗组在脱 垂及出血症状治疗有效率分别为95.3%和96.5%，高于对照组的85.7%和88.1%，显示出治疗组在临床疗效方面明显优于对照组。德国 Henschel 在1963年首次报道了聚桂醇的硬化效果，是德国迄今唯一被批准的作为常规治疗内痔的硬化剂药物［8］，目前已在多学科中 得 到 广 泛 应 用并取得了较好的临床疗效［9～12］，且国内外罕有不良反应报道［13］，原理是通过聚桂醇注射液的刺激作用，产生无菌性炎性反应，局部组织纤维化，使松弛粘膜重新固定在内侧肌层壁上，防止粘膜再脱垂; 同时可导致病理性血管永久性闭塞，防止粘膜下静脉破裂出血，降低血管内流速及压力，达到硬化与止血的双重作用，进一步巩固了肛垫向上悬吊效果，同时也大大减少了PPH术后吻合口出血的风险，提高了临床疗效。
PPH加聚桂醇硬化剂注射对痔病临床疗效，手术时间，住院时间及术后部分并发症方面均具有明显优势，避免了对肛门直肠及其邻近组织解剖结构的破坏，配合聚桂醇硬化剂注射进一步提高了对肛垫向上悬吊、固定以及避免术后发生出血的风险，因此，该手术方式更符合当代痔病微创治疗理念，值得临床推广。
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