经前期紧张症： 『概述』
育龄妇女
应届月经前7～14天(即
月经周期
黄体期)
反复出现
系列精神、行为及体质等方面
症状
月经来潮后症状迅即消失
由
本病
精神、情绪障碍更为突出
以往曾命名为“经前紧张症”、“经前期紧张综合征”
近年认为本病症状波及范围广泛
除精神神经症状外还涉及几
互不相联
器官、系统
包括多种多样
器质
和功能
症状
故总称为“经前期综合征(premenstralsyndrome
PMS)
但仍有学者突出有关情绪异常
方面
症状而提出“晚黄体期焦虑症(latelutealphasedysphoricdisorder
LLPDD)
命名作为PMS
分枝
『诊断』
主要依靠
解病
病史和家族、家庭史
由
许多病
有情绪障碍及精神病症状
故要特别注意
方面
情况
现
临床主要根据下述3
关键要素进行诊断：①
前3
月经周期中周期
出现至少
种精神神经症状
如疲劳乏力、急躁、抑郁、焦虑、忧伤、过度敏感、猜疑、情绪不稳等和
种体质
症状
如乳房胀痛、四肢肿胀、腹胀不适、头痛等；②症状
月经周期
黄体期反复出现
晚卵泡期必须存
一段无症状
间歇期
即症状最晚
月经开始后4天内消失
至少
下次周期第十二天前不再复发；③症状
严重程度足以影响病
正常生活及工作
凡符合上述3项者才能诊断PMS
Mortola(1992)提出
定量(按症状评分)
诊断标准
通过3年时间
前瞻
调查分析
170例PMS妇女及无症状对照组
发现PMS
情绪、行为、举止方面最常见症状12种、最常见
体质症状10种
它们依次为：疲劳乏力(反应淡漠)、易激动、腹胀气及四肢发胀、焦虑/紧张、乳房胀痛、情绪不稳定、抑郁、渴求某种食物、痤疮、食欲增加、过度敏感、水肿、烦躁易怒、易哭、喜离群独处、头痛、健忘、胃肠道症状、注意力不集中、潮热、心悸及眩晕等
每种症状按严重程度进行评分：有轻微症状
但不妨碍正常生活评1分；中度症状
影响日常生活
但并未躺倒或不能工作评2分；重度症状
严重影响日常生活
无法胜任工作评3分
分别计算卵泡期(周期第三～九天)及黄体期(周期最后7天)7天
总分
诊断PMS
标准为：①黄体期总分至少2倍
卵泡期总分；②黄体期总分至少>42分；③卵泡期总分必须<40分
如>40分应考虑病
为其
疾病
一方法虽然烦琐
但不致误诊
总之纯粹
PMS
排卵前必存
一段无症状
间歇期
否则须与其
疾病(仅
月经前症状加剧)进行鉴别
『治疗措施』
由
本病病因及发病机理还不清楚
目前还缺乏特异
、规范
治疗方法
主要是对症治疗
因而
首先明确症状
主要方面
因
而异
对症施治
包括2
方面：①是针对病
心理病理因素
通过卫生宣教
使病
解出现症状
生理知识
以协助病
改善对症状
反应
再通过调整日常生活节奏、加强体育锻炼
改善营养
减少对环境
应激反应等方法以减轻症状；②是药物治疗
应用调整中枢神经系统神经介质活
药物
以消退心理、情绪障碍
或应用激素抑制排卵以消除乳房胀痛等严重PMS症状
为便
临床参考
仍按控制主要症状
治疗方案分述如下：
(一)加强卫生宣教：使病
认识到PMS是育龄妇女
普遍现象
通过一系列生活方式
调整和简单
药物治疗
就可获得缓解
从而消除病
对本病
顾虑和不必要的精神负担
使
症状出现前有心理上的准备和采取下列一些生活、营养等方面的预防措施
(二)补充矿物质及维生素：已广泛用
治疗PMS
据报道
每日服用Ca1000mg
Mg360mg可改善黄体期的负
情绪、水潴留及疼痛
可是其作用机理并不
解
治疗效果亦有很大差异
有病
治疗后症状显著改善
有些则完全无效
(三)纠正水潴留：由
缺乏实验证实
PMS病
体内确有液体潴留
故不必要立即给予利尿剂
减少食盐摄入
补给钙、镁矿物质后
症状未见改善
或
黄体期体重增加>2500g
则可给予利尿剂—螺内酯(安体舒通)25mg
日4次
周期第十八～二十六天服用
钾排出量少
不需补钾
且不易发生依赖
除减轻肿胀感
降低体重外
还可缓解精神症状
包括昏睡、嗜眠、抑郁、忧伤
(四)乳腺胀痛：用奶罩托起乳房
减少含咖啡因的饮料摄入和口服避孕药有助
缓解症状
最经济且副反应较少者
为口服甲地炔诺酮(gestrinone)
它是一种具有雄激素及抗E、P特
的合成19-去甲甾体
通过阻断乳腺的E受体
消除乳腺的周期
改变
可有效地减轻乳房胀痛及触痛
并可消散乳腺结节或缩小结节体积
副反应主要是由其雄激素特
所引起的痤疮等
重症病
可应用丹那唑
溴隐亭能降低和抑制催乳素分泌
而有效地缓解周期
乳房疼痛和消散乳腺结节
但服药后有头晕、恶心、头痛等副反应者占40%
为降低副反应的发生频率和严重程度
治疗应由小剂量开始
首次1.25mg/d
逐渐增量
日剂量最大为5mg
月经前14天起服用
月经来潮停药
(五)控制精神神经症状：PMS诊治常与精神病学科有关
凡重型情感障碍病
须邀请精神病科医生共同治疗
通过药物治疗亦仅能减轻症状
使病
感觉好转
改善功能状态
而不能彻底消灭症状
且由
体对药物反应有很大差异
事前不能预测何种方案对某一特定病
疗效更好
因此
确定方案前需要进行试验
治疗
每一治疗方案最好应用三
周期才能明确
1.经前焦虑
情感异常：症状短
1周者应强调体育锻炼、调整饮食结构、补充维生素及矿物质等自助疗法
必要时可
黄体期服安定剂
眠尔通200～400mg
或利眠宁5～10mg或安定5mg
日服3次
头痛、肌肉痛、盆腹腔痛等症状较突出者
可服用萘普生(naproxen)
首剂500mg
以后250mg
日2次；或甲灭酸(扑湿痛)250～500mg
2～3次/d
睡眠异常(入睡容易
但常
半夜醒来
浮想联翩
不能再入睡)
由
失眠导致白天疲乏、情绪改变者
可给多虑平(doxepin)
开始剂量10mg
需要时可增至25mg
睡前1～2小时服
2.经前加剧的忧郁
情感异常：可
整
周期服用抗抑郁剂
如三环抗忧郁药
或
每晚就寝前服去甲替林(nortriptylin)25mg
需要时可增加剂量
直至125mg；或氯丙咪嗪(clomipramine)25mg/d
必要时可增至75mg/d
或每日上午服氟苯氧丙胺(floxetine)20mg
失眠突出者应避免开始即予服用
3.躁郁循环
气质(cyclo-thymicbehavior)：躁狂情绪与轻度抑郁情绪
替出现者
可给予服用抗躁狂药物——丁螺旋酮(buspirone)
可
月经前12天开始服用
25mg/d；或阿普唑仑(三唑安定)0.25～5mg/d
月经前6～14天服用
症状持续日期较长者
可从月经前14天起服
直至行经第二天止
0.25mg
日3次
根据病
反应而增量
直至4mg/d
行经开始后以每日25%递减直至卵泡期
否则会有撤退
焦虑发生
氨酰心安(atenolol)
可穿越血脑屏障
阻断CNS及外围β-受体
产生
感神经阻滞作用
且有降低血浆肾素活
抑制醛固酮排出
也可缓解躁急情绪
剂量50mg/d
(六)激素治疗及抑制排卵：
1.孕酮治疗：虽然并未明确PMS发病伴有孕酮缺乏
但
黄体期应用孕酮治疗普遍受到临床学家的支持
常用孕酮栓阴道塞药
200～400mg/d
或口服微粒化孕酮200mg
2/d
2.抑制排卵：仅适用
许多药物治疗效果不明显
或症状特别严重丧失正常生活及工作能力者
①应用GnRHa(leuprolide3.75mg/每月、肌注或buserelin200mg2～3次/d经鼻)成功率最高
但费用昂贵
且需要激素替代疗法避免低E血症后果；②丹那唑200mg/d×3
月
建立一
无排卵、低E及雄激素环境的假绝经疗法
许多PMS症状
如抑郁、躁急、紧张、乳房痛、肿胀感等显著减轻
但雄激素作用的副反应发生率较高
且有严重的长期代谢
副反应
如高密度脂蛋白浓度下降
低密度脂蛋白浓度上升
加速心血管病的发生；③长期E2治疗
常用0.2mgE2经皮肤贴敷/d
再
月经周期第十九～二十六天加服炔诺酮5mg；④甲羟孕酮30mg/d口服
最经济简便
副反应亦较少
但疗效不如上述3种药物
有些病
可发生抑郁
发现后应即停药
如应用几
月后疗效可靠
可改用长效甲羟孕酮
150mg
每3月肌注1次
总之
虽然目前尚无特效药物根治PMS
但控制症状一般总可获得满意疗效
总治疗时间每
不同
大多数妇女约需2年
别甚至需治疗至绝经期
『发病机理』
(一)液体潴留：醛固酮激素过高引起全身
液体潴留
常被用以解释PMS的形成
已知孕酮可以阻断醛固酮对肾小管作用
而有利
尿钠的排出
但孕酮引起钠的丢失
导致醛固酮代偿
增加
加之孕酮
月经后半期转化为脱氧皮质酮等盐皮素的活
加强
而使月经前醛固酮分泌增多
行经前达峰值
因而黄体期醛固酮排出增加系生理
借此以维持血浆钠水平的稳定
并且对PMS病
血浆醛固酮水平测定结果也未发现与对照组有明显差异
不支持上述学说
(二)由
PMS症状的广泛
及互不联系的特点
还有应用安慰剂或接受精神、心理治疗有较好疗效
不少学者提出
精神社会因素引起身心机能障碍
一病因学说Parker综合许多学者意见
认为
及环境因素对PMS症状的发生极为重要
症状的出现反映病人内心存有未能解决的矛盾冲突
追溯病人生活史
常有较明显的精神刺激遭遇
如童年时期的不幸经历和精神创伤、父母家庭不和、学习成绩低劣、失恋等
可能都是产生经前情绪变化的重要因素
(三)催乳素(PRL)排出量增多：近年围绕PRL排出量增多为PMS重要病因因素
一问题发生重大争论
血浆PRL浓度有昼夜节律
以睡眠时水平最高
每
人日与日之间也有显著波动
排卵期PRL水平达峰值
黄体期PRL平均水平高
卵泡期
有些PMS病人血PRL平均浓度
整
月经周期中均高
健康妇女
尤其
经前期更为显著
应用溴隐亭治疗以抑制PRL分泌
症状获得明显缓解
黄体期PRL水平升高可伴随孕酮排出量下降或FSH/LH水平下降等
理论上支持PRL水平增高
某些方面与PMS形成有关
可是正常及PMS病人间多数未见PRL水平有明显差异
PRL对渗透压的调节作用
动物比较显著而
人类则影响不大
可能仅作用
乳腺
影响其局部渗透压的平衡使乳房胀大、触痛
此外
高PRL血症妇女很少有PMS症状
应用溴隐亭治疗
仅减轻乳房症状
而对其
症状疗效不显著等
使PRL排出量增多学说还缺乏可靠有力证据
(四)卵巢甾体激素比例失常：多年来PMS的激素病因学说集中
雌激素(E)、孕激素(P)比例失调或戒断反应等方面
因为PMS的情感、行为及体质等方面的特征
症状
固定发生
月经周期的黄体期
症状出现与黄体的发育相平行
因而设想有一些诱发因素产生
黄体
主要可能由
中、晚黄体期孕酮水平下降或导致E/P比值的改变
可是近年许多研究并未发现PMS病人卵巢激素的产生与代谢有异常情况
PMS病人卵巢甾体的平均水平与正常人并无差异
PMS病人均有正常的生殖功能
并不影响生育能力亦可证明其卵巢激素处
正常平衡状态
(五)神经介质—神经内分泌系统平衡失常
1.内啡肽(β-endorphin
β-EP)学说：实验研究证实β-EP参与正常妇女月经周期中GnTH分泌的调节
它通过下丘脑间接抑制LH的分泌
种抑制作用并受卵巢激素的影响
已知β-EP
脑内的活
水平
以月经期及早卵泡期最低
及至黄体期其活
处
峰值
2.5-羟色胺(serotonin
Sr)学说：已知Sr
一神经介质
情绪及行为障碍发生方面起介导作用
给猴小剂量降低Sr功能药物后
即可引起实验动物行为的改变
因而提示Sr代谢异常与PMS发病可能有一定联系
有报道
PMS病人
月经周期最后10天全血中的Sr含量明显低落
而对照组从中黄体期开始Sr水平升高
从而使两组的Sr含量
月经周期的中、晚黄体期及月经前期有明显差异
通过色氨酸负荷试验(50mg/kg)发现
两组病例
卵泡期、中黄体期全血的Sr含量固定增加
及至晚黄体期和月经前期对照组仍持续升高
而PMS病人却下降
表明
月经前
一阶段PMS病人的Sr能神经系统发生缺陷
对刺激的反应
产生变异
综上所述
PMS发病原因虽然还不很明确
但通过近年的深入研究
PMS的发病诱因可能产生
黄体的E2、孕酮及(或)它们的代谢产物
由
它们的周期
改变
通过神经介质的介导(它们包括β-EP、5-Sr
甚至还有γ-氨基丁酸、肾上腺素能神经系统)
而影响脑内某些区域功能
形成精神神经内发泌障碍
产生众多、涉及多系统的症状
外周血内卵巢甾体激素水平
PMS病人虽仍
正常范围
但它并不反映中枢神经系统内的水平
它对中枢神经介质的影响仍与健康妇女不同
预测神经介质学说
可能圆满解释PMS多因素、异原
障碍
一特点
『临床表现』
有关PMS症状多达150余种
但每一病人并不都具备所有症状
各人有各自的突出症状
严重程度亦因人因时而异
并非固定不变
但症状的出现与消退同月经的关系则基本固定
为本病特点
生育力和孕产次与PMS无关联
病期持续长短不一
症状严重需治疗者病期较长
约有40%病人病期持续1～5年
10%可持续10年以上360docimg_501_
典型症状常360docimg_502_经前1周开始360docimg_503_逐渐加重360docimg_504_至月经前最后2～3天最为严重360docimg_505_经后突然消失360docimg_506_有些病人症状消退时间较长360docimg_507_渐渐减轻360docimg_508_一直延续到月经开始后的3～4天才完全消失360docimg_509_另有一种不常见的类型360docimg_510_即双相型360docimg_511_有两360docimg_512_不相联结的严重症状阶段360docimg_513_一360docimg_514_排卵期前后360docimg_515_然后经一段无症状期360docimg_516_360docimg_517_月经前1周再出现典型症状360docimg_518_以往称之为经间期紧张360docimg_519_由360docimg_520_其临床症状及发病机理与本病一致360docimg_521_实际为PMS的特殊类型360docimg_522_
(一)精神症状：包括情绪、认识及行为方面的改变360docimg_523_最初感到全身乏力、易疲劳、困倦、嗜睡360docimg_524_情绪变化有两种截然不同类型：一种是精神紧张、身心不安、烦躁、遇事挑剔、易怒360docimg_525_微细琐事就可引起感情冲动360docimg_526_乃至争吵、哭闹360docimg_527_不能自制；另一种则变得没精打采360docimg_528_抑郁不乐360docimg_529_焦虑、忧伤或情绪淡漠360docimg_530_爱孤居独处360docimg_531_不愿与人360docimg_532_往和参加社360docimg_533_活动360docimg_534_注意力不能集中360docimg_535_判断力减弱360docimg_536_甚至偏执妄想360docimg_537_产生自杀意识360docimg_538_
(二)液体潴留症状
1.360docimg_539_足、眼睑水肿：较常见360docimg_540_有少数病人体重显著增加360docimg_541_平时合身的衣服变得紧窄不适360docimg_542_有的有腹部胀满感360docimg_543_可伴有恶心、呕吐等肠胃功能障碍360docimg_544_偶有肠痉挛360docimg_545_临床经期可出现
腹泻、尿频360docimg_546_由360docimg_547_盆腔组织水肿、充血360docimg_548_可有盆腔附胀、腰骶部疼痛等症状360docimg_549_
2.经前头痛：为较常见主诉360docimg_550_多为双侧360docimg_551_360docimg_552_但亦可为单侧头痛360docimg_553_疼痛部位不固定360docimg_554_一般位360docimg_555_颞部或枕部360docimg_556_伴有恶心呕吐360docimg_557_经前几天即可出现360docimg_558_出现经血时达高峰360docimg_559_头痛呈持续360docimg_560_或无诱因360docimg_561_360docimg_562_时发时愈360docimg_563_可能与间歇360docimg_564_颅内水肿有关360docimg_565_易与月经期偏头痛混淆360docimg_566_后者往往为单侧360docimg_567_360docimg_568_发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状360docimg_569_发作时多伴有眼花(视野内出现闪光暗点)等视力障碍及恶心、呕吐360docimg_570_可根据头痛部位、症状的严重程度及伴随症状360docimg_571_进行鉴别360docimg_572_
3.乳房胀痛：经前常有乳房饱满、肿胀及疼痛感360docimg_573_以乳房外侧边缘及乳头部位为重360docimg_574_严重者疼痛可放射至腋窝及肩部360docimg_575_可影响睡眠360docimg_576_扪诊时乳房敏感、触痛360docimg_577_有弥漫360docimg_578_坚实增厚感360docimg_579_有时可触及颗粒结节360docimg_580_但缺乏限局360docimg_581_肿块感觉360docimg_582_经期后完全消失360docimg_583_下一周期又重新出现360docimg_584_但症状及体征的严重程度并不固定不变360docimg_585_一般360docimg_586_2～3年内虽不经治疗也可自行痊愈360docimg_587_如发生乳腺小叶增生360docimg_588_则可能360docimg_589_整360docimg_590_月经周期有持续360docimg_591_疼痛360docimg_592_经前加剧360docimg_593_扪诊可触到扁平、颗粒样较致密的区域360docimg_594_边缘不清360docimg_595_经后亦不消退360docimg_596_360docimg_597_月经前后检查对比360docimg_598_可发现肿块大小有较大变化360docimg_599_
(三)其360docimg_600_症状
1.食欲改变：食欲增加360docimg_601_多数有对甜食的渴求或对一些有盐味的特殊食品的嗜好360docimg_602_有的则厌恶某些特定食物或
厌食360docimg_603_
2.自律神经系统功能症状：出现由360docimg_604_血管舒缩运动不稳定的潮热、出汗、头昏、眩晕及心悸360docimg_605_
3.油360docimg_606_皮肤、痤疮、360docimg_607_欲改变360docimg_608_
『鉴别诊断』
PMS的症状均非PMS所特有360docimg_609_因而常需与其360docimg_610_疾病鉴别360docimg_611_尤其要与精神病疾患鉴别360docimg_612_首先要注意症状有无周期360docimg_613_出现360docimg_614_一特点360docimg_615_如忽视症状的周期360docimg_616_及经前期出现360docimg_617_一特点360docimg_618_PMS就容易与通常的精神焦虑及抑郁症相混淆360docimg_619_后者360docimg_620_月经周期的3360docimg_621_阶段(卵泡期、排卵期及黄体期)症状相同360docimg_622_严重程度缺乏规律360docimg_623_改变360docimg_624_其次通过卵泡期有无症状存360docimg_625_360docimg_626_一特点与周期360docimg_627_加剧的慢360docimg_628_疾病相鉴别360docimg_629_如常遇见的特发360docimg_630_、周期360docimg_631_水肿360docimg_632_它是一种好发360docimg_633_女360docimg_634_的不明原因水肿360docimg_635_其特征是周期360docimg_636_肿胀及焦虑情绪发作360docimg_637_标志着水电解质平衡失常(醛固酮分泌增加)360docimg_638_与PMS鉴别的依据是它360docimg_639_整360docimg_640_月经周期均可出现症状360docimg_641_而360docimg_642_月经前症状加剧360docimg_643_应用过多利尿剂可能加重症状360docimg_644_以转
内科诊治为宜360docimg_645_又如复发360docimg_646_大抑郁症月经前加剧360docimg_647_就难以与PMS鉴别360docimg_648_因此凡具有与PMS同时出现的精神障碍病人360docimg_649_均应首先由精神病学专家诊断360docimg_650_排除精神病后再按照PMS进行治疗360docimg_651_
