慢性胃炎
【西医病因】
可由①急性胃炎演变
②慢性感染（HP）
③幽门括约肌失调
④自身免疫等因素所致，
★ 免疫因素是慢性胃体炎的主要病因。
【中医病因病机】
病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。
病位在胃，与肝、脾关系密切。
【临床表现】
无规律性，多无典型症状，部分有餐后中上腹部饱胀或疼痛，伴嗳气、泛酸、恶心、呕吐等消化不良症状。
胃体胃炎可出现明显厌食、体重减轻、贫血、舌炎。
【诊断及鉴别诊断】
胃镜及活组织检查是最可靠的确诊方法。
自身免疫性胃炎血壁细胞抗体（PCA）多呈阳性，伴恶性贫血时内因子抗体（IFA）多呈阳性。
【西医治疗】
抑酸治疗；
保护胃黏膜治疗；
根除HP治疗：是治疗和防止复发的关键
三联疗法（PPl或胶体铋+阿莫西林或甲硝唑）
四联疗法（PPl+胶体铋+阿莫西林或甲硝唑）
【辨证论治】
1.肝胃不和证---柴胡疏肝散加减
2.脾胃虚弱证---四君子汤加减
3.脾胃湿热证---三仁汤加减
4.胃阴不足证---益胃汤加减
5.胃络瘀血证---失笑散合丹参饮加减
消化性溃疡
【西医病因】
主要病因---HP感染
直接原因---胃酸/胃蛋白酶
【中医病因病机】
与慢性胃炎相同，联系起来记忆。
【临床表现】
①慢性；②周期性；③节律性。
1.疼痛部位：上腹部剑突下，略偏左或偏右。
2.疼痛性质：隐痛、刺痛、胀痛、钝痛、灼痛或呈饥饿样空痛。
3时间：
胃溃疡（GU） 进食—疼痛—缓解（餐后痛）：餐后约l小时发生
十二指肠溃疡（DU） 疼痛—进食—缓解 （饥饿痛）：两餐间发生
4.伴随症状：唾液分泌增多、恶心、反胃、嗳气泛酸、胸骨后烧灼感等。
5.诱因及缓解方式：常因饮食、劳累、精神刺激、气候变化或服药不当诱发或加重；疼痛时可因休息、适量进食或服用制酸药缓解。
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并发症 特点
出血 最常见的并发症，DU较GU更容易并发出血
穿孔 常位于十二指肠前壁或胃前壁
幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡引起
癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。
【实验室及其他检查】
胃镜及胃黏膜活检--确诊方法
X线钡餐检查--龛影是直接征象，是诊断的可靠依据。
【西医治疗】
（一）药物治疗
1.抑制胃酸药物
2.保护胃黏膜药物
3.根除幽门螺杆菌治疗
（二）外科治疗
当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：
①大出血经内科紧急处理无效；
②急性穿孔；
③器质性幽门梗阻；
④GU怀疑有癌变。
【辨证论治】
1.肝胃不和——柴胡疏肝散合五磨饮子
2.脾胃虚寒——黄芪建中汤
3.胃阴不足——一贯煎合芍药甘草汤
4.肝胃郁热——化肝煎合左金丸
5.胃络瘀阻——活络效灵丹合丹参饮
【习题】
消化性溃疡最常见的并发症是
A.幽门梗阻
B.慢性穿孔
C.上消化道出血
D.癌变
E.营养不良
[答疑编号501083030101：针对该题提问]『正确答案』C
胃癌
【西医病因】
癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎。
癌前病变：肠型化生、异型增生。
【病理分型】
（1）早期--仅限于黏膜及黏膜下层
直径<5mm---微小胃癌
直径5～10mm---小胃癌
（2）中晚期---肌层或全层
蕈伞型（息肉样型）
溃疡型
溃疡浸润型
弥漫浸润型
【转移途径】
直接蔓延
淋巴结转移
血行播散
腹腔内种植
【临床表现】
早期---无明显特异性症状
进展期最常见---疼痛与体重减轻
中晚期---上腹饱胀、疼痛、少食或厌食、呃逆、咽下困难、呕吐。出血及癌穿孔。营养不良。癌肿转移引起相应脏器病变的症状。
【并发症】
1.出血
2.梗阻
3.穿孔
【辅助检查】
胃镜+组织活检是诊断胃癌的首选方法
【具备哪些条件要提高警惕】
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦
②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转
③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效
④X线检查显示胃息肉直径超过2cm
⑤中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性
【辨证论治】
1.痰气交阻——海藻玉壶汤
2.肝胃不和——柴胡疏肝散
3.脾胃虚寒——理中汤合四君子汤
4.胃热伤阴——玉女煎
5.瘀毒内阻——膈下逐瘀汤
6.痰湿阻胃——开郁二陈汤
7.气血两虚——八珍汤
【习题】
不属于胃癌的癌前病变的是
A.肠上皮化生
B.胃溃疡
C.慢性浅表性胃炎
D.残胃炎
E.胃黏膜不典型增生
[答疑编号501083030102：针对该题提问]『正确答案』C
患者，男，51岁。患胃癌2年。现症见胃脘刺痛，痛定不移，拒按，可扪及痞块，腹满不食，食后呕吐如赤豆汁，时有黑便。舌质紫暗，苔薄白，脉涩。实验室检查：大便隐血试验示弱阳性。自服三七粉止血。治疗首选
A.八珍汤合左归饮
B.膈下逐瘀汤
C.血府逐瘀汤
D.通窍活血汤
E.身痛逐瘀汤
[答疑编号501083030103：针对该题提问]『正确答案』B
肝硬化
【西医病因病理】
我国最常见病因--病毒性肝炎
特征性病理变化---假小叶形成
【中医病因病机】
属中医“臌胀、黄疸、胁痛”范畴，基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。
【失代偿期临床表现】
1.肝功能减退的表现
全身症状：肝病面容，夜盲
消化道症状：食欲不振，黄疸
出血倾向和贫血
内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣
2.门静脉高压的表现
脾肿大
侧支循环的建立和开放
腹水--肝硬化代偿功能减退最突出体征，提示已属失代偿期。
【并发症】
上消化道出血 最常见并发症
肝性脑病 最严重并发症，肝硬化最常见的死亡原因
自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓、慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减
原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生
【西医治疗】
一般治疗 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。
药物治疗 目前尚无特效药，秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用。
腹水的治疗 限制钠、水的摄入
利尿剂：目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。
抽腹水加输注清蛋白
腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法
肝移植 适用于晚期肝硬化患者
【辨证论治】
1.气滞湿阻证--柴胡疏肝散合胃苓汤加减
2.寒湿困脾证--实脾饮加减
3.湿热蕴脾证--中满分消丸合茵陈蒿汤加减
4.肝脾血瘀证--调营饮加减
5.脾肾阳虚证--附子理中汤合五苓散加减
6.肝肾阴虚证--一贯煎合膈下逐瘀汤加减
【习题】
对早期肝硬化有确诊意义的检查是
A.B超
B.食管钡餐造影
C.CT
D.血清蛋白电泳
E.肝穿刺活体组织学检查
[答疑编号501083030104：针对该题提问]『正确答案』E
★肝组织活检见假小叶形成是诊断肝硬化的金标准
某男，43岁。诊断为肝硬化8年，现腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗，胁下痞块，面颈胸前可见红色赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮水，大便色黑，舌紫暗，脉细涩。治疗选用
A.调营饮加减
B.一贯煎合膈下逐瘀汤加减
C.中满分消丸
D.柴胡疏肝散
E.血府逐瘀汤
[答疑编号501083030105：针对该题提问]『正确答案』A
原发性肝癌
【西医病因、病理】
（一）病因
与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
（二）病理
1.按大体病理形态分：结节型、巨块型和弥漫型
2.按细胞分：肝细胞型、胆管细胞型、混合型
【转移途径】
肝内转移
血行转移（肝外血行转移最多见于肺）
淋巴转移
种植转移
【临床表现】
1.肝区疼痛--半数以上病人以此为首发症状
2.全身和消化道症状
贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
3.肝肿大--中、晚期肝癌最常见主要体征
【并发症】
肝性昏迷
上消化道出血
癌肿破裂出血
继发感染
【实验室及其他检查】
（一）肝癌标记物检测
1.甲胎蛋白：有助于提高原发性肝癌的诊断率
2.其他肝癌标志物：α1-抗胰蛋白酶、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ等。但不能取代APF的诊断地位。
（二）影像学检查
1.超声显像--肝癌筛查的首选方法，可显示直径在2cm以上的肿瘤药。
2.CT--兼具定位与定性的诊断价值。
【诊断标准】
①AFP>400μg／L
排除引起AFP升高的其他疾病+肝癌体征+影像学检查支持
②AFP≤400μg／L
排除引起AFP升高的其他疾病+2种影像学检查支持或+1种影像学检查支持和2 种肝癌标志物阳性
③有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。
【西医治疗】
早期施行手术切除--目前首选的、最有效的治疗方法。
【中医辨证论治】
1.气滞血瘀——逍遥散合桃红四物汤
2.湿热瘀毒——茵陈蒿汤合鳖甲煎丸
3.肝肾阴虚——一贯煎合鳖甲煎丸
【习题】
治疗原发性肝癌湿热瘀毒证，应首选
A.逍遥散合桃红四物汤
B.茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤
C.犀角地黄汤
D.失笑散合丹参饮
E.柴胡疏肝散
[答疑编号501083030106：针对该题提问]『正确答案』B
患者，男，52岁。间歇性右上腹痛2个月，实验室检查：甲胎蛋白320ng/ml。为了确诊，应作的检查是
A.肝功能
B.癌胚抗原
C.B超
D.腹腔镜
E.血小板计数
[答疑编号501083030107：针对该题提问]『正确答案』C
『答案解析』
1.甲胎蛋白：有助于提高原发性肝癌的诊断率。
2.超声显像：是肝癌筛查的首选方法。
3.CT：兼具定位与定性的诊断价值。
采用甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可检出无症状、体征的极早期小肝癌病人。
急性胰腺炎
【病理分类】
水肿性---多见
出血坏死性
【中医病因病机】
因饮食不节，饮酒无度，肝胆久病、情志失调和蛔虫内所扰。病性属阳证和里热实证，以邪实为主。
【临床表现】
1.腹痛--主要症状。剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
2.腹胀与腹痛同时存在。
3.恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。
4.腹膜炎体征。
5.坏死性胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降，乃至休克。少数严重病人在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色淤斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。
【局部并发症】
胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿及胃肠道瘘。
【实验室及其他检查】
血清（胰）淀粉酶 起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。
尿淀粉酶 尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续l～2周。
血清脂肪酶 血清脂肪酶常在起病后48～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
腹部B超 首选的影像学诊断方法
增强CT扫描 坏死型胰腺炎的确诊方法
【西医治疗】
1.非手术治疗
（1）禁食、胃肠减压
（2）补液、防治休克
（3）镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（4）抑制胰酶活性：适用于胰腺炎早期。
（5）营养支持：早期禁食，主要靠完全肠外营养（TPN）。
（6）抗生素的应用：在合并胰腺或胰周坏死时，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。
2.手术治疗
【辨证论治】
肝郁气滞——小柴胡汤
肝胆湿热——清胰汤合龙胆泻肝汤
胃肠热结——大承气汤
【习题】
急性胰腺炎起病后，血清淀粉酶开始升高的时间是
A.1～2小时
B.6～12小时
C.13～16小时
D.20～24小时
E.26～48小时
[答疑编号501083030108：针对该题提问]『正确答案』B
『答案解析』
1.血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。
2.尿淀粉酶在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续l～2周。
3.血清脂肪酶在起病后48～72小时开始上升，持续7～10天。
