2018年2月16日Durvalumab（Imfinzi®，I药，阿斯利康公司）获FDA批准新的适应症，用于不可手术的III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者同步放化疗获益后的巩固治疗。
这个消息出来后，很多有驱动突变（如EGFR突变、ALK融合）的肺癌患者纷纷询问，他们是否适合接受Durvalumab治疗呢？
关于这个问题，虽然EGFR突变患者接受Durvalumab维持治疗的疗效相对较差，但是FDA批准的适应症并没有排除携带驱动突变的患者。然而我们需要注意，很多的患者朋友已经是IV期非小细胞肺癌（NSCLC），并不符合这个适应症。那么IV期有驱动突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者是否就无缘免疫治疗呢？
ATLANTIC研究-晚期驱动突变患者何时接受免疫治疗？
ATLANTIC研究是一个多中心、开放标签、单臂的II期临床试验，评估Durvalumab三线及更后线治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效和安全性，受试患者均系先前至少接受过两个全身性抗肿瘤治疗方案后疾病进展。
先前的抗肿瘤治疗方案需包括含铂化疗方案，而EGFR/ALK阳性患者还需接受过相应的靶向治疗方案。
ATLANTIC研究受试患者分成3个队列，3个队列的特征如下表：
受试患者每2周接受Durvalumab静脉滴注，剂量为10 mg/kg，至多治疗12个月。如果患者12个月后出现疾病进展，而先前Durvalumab治疗有获益则可再次接受Durvalumab治疗。
治疗结果如下：
从上面的图表（留意红字部分）可知，EGFR/ALK阳性患者客观缓解率和中位持续缓解时间劣于EGFR/ALK阴性患者，但中位总生存期和1年生存率并不劣于EGFR/ALK阴性患者。
PD-L1≥25%的患者不论EGFR/ALK状态，客观缓解率、中位总生存期均优于PD-L1<25%的患者。PD-L1≥90%的EGFR/ALK阴性患者Durvalumab治疗效果最好。
携带驱动突变患者免疫治疗时机的探讨
过往研究结果显示，携带驱动突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者一、二线免疫治疗均无获益，然而NCCN指南并没有完全否定携带驱动突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者免疫治疗，当这类患者多线靶向治疗耐药且含铂化疗方案耐药后，免疫治疗仍然是治疗选项之一。
ATLANTIC研究结果向我们展示了这类患者接受免疫治疗的效果，EGFR/ALK阳性患者接受Durvalumab治疗的客观缓解率和持续缓解时间仍然劣于EGFR/ALK阴性患者，但EGFR/ALK阳性患者的总生存期并没有短于EGFR/ALK阴性患者。
这是免疫治疗的贡献，还是EGFR/ALK阳性患者本来生存期就长呢？这仍然需要开展针对EGFR/ALK阳性患者的对照性临床研究才能清晰。
此外ATLANTIC研究结果显示，PD-L1≥25%的EGFR/ALK阳性患者接受Durvalumab治疗的疗效优于PD-L1<25%的EGFR/ALK阳性患者，这提示PD-L1表达是EGFR/ALK阳性患者接受Durvalumab治疗疗效预测标志物之一。
然而PD-L1<25%的EGFR/ALK阳性患者的中位持续缓解时间并不短于PD-L1≥25%的EGFR/ALK阳性患者，这提示单一PD-L1表达并不能完全筛选出免疫治疗获益的患者，可能需要结合肿瘤突变负荷（TMB），肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等指标方能筛选出适合免疫治疗的患者。
Haalthy语
太平洋的海啸（PACIFIC研究）已经改变了不可手术的III期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗现状，现在大西洋（ATLANTIC研究）掀起的浪花能否为携带驱动突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）送来免疫治疗的希望呢?让我们拭目以待。
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参考资料：
Marina Chiara Garassino et al. Durvalumab as third-line or later treatment for advanced non-small-cell lung cancer (ATLANTIC): an open-label, single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology Published: March 12, 2018
www.thelancet.com/action/showFullTextImages?pii=S1470-2045%2818%2930144-X
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