前路颈椎减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion. ACDF)于20世纪50年代由Smith-Robinson和Cloward所创立。其临床疗效显著，具有创伤小、出血少、并发症少等优点。与后路手术相比，前路手术可以直接解除来自脊髓前方的压迫因素，如退变的椎间盘组织、椎体后缘骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带以及增生的钩椎关节等；椎间隙植骨可有效恢复椎间隙高度、维持颈椎的生理曲度、重建病变节段的稳定性。目前己成为治疗颈椎退行性疾病的标准术式。
本次案例是一例颈椎间盘突出致神经根型颈椎病患者。患者为57岁男性，左上肢疼痛2年，伴左上肢麻木1月。查体发现左手拇指、食指感觉减退皮肤感觉减退；肱二头肌左/右=IV/V，余肢体肌力正常；四肢深反射正常；双侧病理征阴性。术前影像学检查可见明显颈椎间盘突出压迫神经。结合患者症状、体征及影像学检查结果，确定责任节段为颈5/6，符合ACDF手术指征，行C5/6ACDF手术后，患者术前症状明显缓解。
患者取仰卧位，颈椎处于中立位或稍后伸位，脊髓受压严重者避免后伸过度引起病情加重。手臂收于身体两侧。摆好体位后利用体表标志初步定为切口位置。一般来讲，舌骨位于C3水平，甲状软骨位于C4-5水平，环状软骨位于C6水平。出于美观考虑，常采用横行切口。ACDF取右侧入路，沿患者颈部横行皮纹及拟行手术节段选取切口。切开皮肤后，用沿着切口方向横行切开皮下、颈阔肌，将颈阔肌上下的皮瓣牵出，钝性分离颈阔肌深面软组织。以平板拉钩插入间隙，将内侧组织（气管、食道、甲状腺等）向内侧拉开。颈椎上部的血管和神经多靠近内上方向，紧贴胸锁乳突肌及颈动脉鞘分离可以避免损伤；而保留肩胛舌骨肌，能够有效避免颈椎下方的血管神经损伤。血管鞘和内脏鞘之间的联合腱是一个安全界面，打开联合腱以后，可以看到肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌的下方进行钝性分离，达到颈椎的前侧。切开并钝性分离颈椎前方的疏松结缔组织，充分显露颈椎，使用定位针置入椎体，透视确认手术节段和目标椎体。取出定位针，进一步钝性分离颈椎前方软组织。用尖刀通过前纵韧带和外层纤维环，矩形切开椎间盘。交替使用髓核钳和刮匙清理椎间盘。以髓核钳咬除髓核。刮匙由外向内、由浅入深，逐步刮除软骨终板。使用髓核钳和椎板咬骨钳咬除C5椎体前缘下方软组织及鱼唇结构。椎板咬骨钳咬除的自体骨可填入融合器用于椎间植骨。将椎体钉分别置入C5和C6椎体前方，安装Casper撑开器，适当的撑开C5/6的间隙，进一步显露C5/6椎间隙。使用勾探子来确定C5、C6后方的结构，用2mm的超薄椎板钳来进行C5、C6后方骨性结构的切除。注意清除后纵韧带深面的游离髓核，充分减压。减压操作时注意止血。对于骨面的出血可以用骨蜡进行封堵，静脉丛的出血可以用止血材料、棉片等填塞止血。取出撑开器。使用试模，由小到大逐级增加型号，确定融合器大小。将自体骨置入融合器后将融合器打入椎间隙。Compact cornerstone融合器持取器设有限深装置，可避免融合器置入过深。本例手术选用ZEVO™钛板进行前路固定。ZEVO™钛板厚度仅为1.9mm，术后对颈椎前方的食道等重要组织刺激较小。此外，由于ZEVO™系统提供超大角度的螺钉，偏角可达32°，就使得可选择超短规格的钛板，最短仅15mm。准备钉道时可以选用双筒导向器，也可以使用单筒导向器。将四枚螺钉按照对角线交替拧入椎体内，取出临时固定针。透视见内固定及融合器在位良好。拧紧螺钉，锁紧环顺时针旋转45°，一次性完成4枚螺钉锁紧。充分冲洗切口，放置负压引流，防止术后颈前血肿发生。由深到浅逐层缝合切口。ACDF作为临床常用的治疗颈椎退行性疾病的标准术式之一，其临床疗效已得到广泛认可。但是ACDF手术仍存在术中显露损伤颈前部重要血管、神经等组织，术中减压损伤脊髓、神经，术后内固定装置易刺激食管等颈椎前部重要组织，内固定移位等并发症。故在手术中需格外注意内固定的使用。本例手术展示了ACDF手术显露、减压、植骨、固定等操作步骤的重点及难点，并使用了ZEVO系统以减轻术后内固定系统对患者的刺激和邻近节段的侵扰，旨在为临床上遇到上述难点的医师提供手术治疗方式的参考与借鉴。
