01 先天性马蹄内翻足的病理
定义及分类：
· 脊髓灰质炎后遗马蹄足
· 神经源性马蹄内翻足（CMT）
· 先天性特发性马蹄内翻足
· 脑瘫后马蹄内翻足
疾病的转归：
1.1骨骼（Skeleton）
舟骨向内侧移位仅与距骨内侧面构成关节；
外侧楔状骨其位于舟骨外侧；
骰骨在舟骨下方；
跟骨前2/3在距骨下方。
Howard,C.BandBenson,M.K.D.Clubfeet:Its
pathological anatomy.J Pediat orthop
1.2 肌肉、肌腱（Muscle）
小腿三头肌及胫后肌缩小，缩短；
腓肠肌蛋白的含量异常（非胶原蛋白含量低）；
胫后肌腱增粗、短缩；
拇短屈肌、趾短屈肌挛缩。
Ippolito,EandPonseti,I.V.Congenital clubfeet in human fetus J Bone Joint Sury.,1980,62A,8
1.3韧带
纤维化和挛缩的三角韧带使跟骨呈内翻位；
胫舟韧带、跖侧跟舟韧带增厚缩短、以及胫后肌腱增粗短缩使舟骨严重的内移和内倾。舟骨的内移使跟骨和骰骨跟着内移和内倾；
足底跖筋膜挛缩使足纵弓增高。
02 临床评估
2.1评估全身情况
必须先对儿童进行全身体检，然后再进行足踝体检
全身评估
与脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、多发性关节挛缩、胫侧或腓侧半肢发育不良、Apert综合征、营养不良性肌强直的导致的马蹄内翻足相鉴别。
评估的主要内容
包含对新生儿的脊柱和髋关节的详细检查，腰骶部皮肤，四肢形态及姿势，及周围神经系统，询问家族史；
较大儿童必须观察儿童的行走、奔跑、足尖行走、足跟行走、蹲下、起立、下肢旋转包括评估股骨旋转、胫骨旋转、和是否跖内收，高弓畸形。
2.2足部的检查（检查手法）
检查手法
一只手握住足趾和脚掌，用另一只手的拇指和食指从前方触诊内外踝。依次向远端触诊和检查。
2.3足部的检查（检查内容）
检查内容
拇指放在外踝，食指放在内踝，向远端触诊；
拇指触到突出距骨头，食指触到舟骨顶端；
用手固定住足趾和脚掌，做足外展的动作；
食指向远端向外侧推挤舟骨，内踝和舟骨的距离表明舟骨移位的程度；
当足外展时，可以评估距下关节的活动度。
2.4足部的检查
僵硬程度判断
僵硬程度
小腿肌肉萎缩的程度；
足跟马蹄和内翻的程度；
前足内收的僵硬程度；
舟骨内侧移位的程度；
踝关节后方与足内侧
皮肤皱褶的深度；
当足外展时，舟骨和跟骨向外侧移位的程度是重要线索。
2.5足部的检查
03 Ponseti技术的原理及方法
Ponseti 方法
1948年，Ponseti 在美国爱荷华（Iowa）大学医院开始使用一种新的方法来治疗马蹄内翻足。
1963年，美国爱荷华州立大学医院骨科医生Ponseti 首先报道了保守治疗先天性马蹄内翻足(简称马蹄内翻足)的方法，即轻柔手法矫形复位、系列石膏固定、康复及穿戴外展矫形支具。但足他的这一方法在当时并没有得到同行们的普遍认可……（Turco手术、McKay手术和Simons手术）。
2002年，美国西雅图儿童医院 Mosca 教授在中国长沙小儿外科学术会议上将 Ponseti的方法做了详细介绍。
3.1高弓畸形
左图为错误的手法：通过跖屈第1跖骨，并背屈第5跖骨使前足旋前，导致高弓加重，且不能矫正跟骨内翻。
右图为正确手法：通过背屈第1跖骨使其获得与后足的对应关系，从而矫正高弓。
3.2 前足内收和后足内翻畸形
在第1跖骨头处施加向外的力，在距骨头处施加对抗的力。保证足在跖屈和旋后位，将足外展。
当舟骨、骰骨及整个足相对于距骨头向外侧移位时，跟骨的前部也随之外移，从而矫正跟骨内翻畸形。
3.3马蹄畸形
将整个足背伸，而不是将推力置于第1跖骨头
马蹄畸形的矫正需要牵伸紧张的踝关节和距下关节后方紧张的关节囊、韧带以及跟腱。
在手法背伸踝关节非常紧张的时候，通常在麻醉下行经皮跟腱切断术，以获得踝关节15°的背伸。
经皮跟腱切断术
3.4胫骨旋转畸形
从足趾到腹股沟、屈膝90°的石膏固定；夜间佩戴外旋支具可以维持对胫骨内旋的矫形
3.5石膏技术的应用
先纠正高弓，后逐步将足外展纠正内收及内翻最后纠正马蹄
石膏衬垫的使用：
一只手扶住大腿，另一只手扶住足趾。维持膝关节屈曲90°；
要围绕突出的足跟部进行塑形，不要将跟骨推到外翻的位置；
第1次石膏纠正高弓畸形，将跖骨、楔骨、舟骨及骰骨置于同一平面；
然后在维持足于旋后位，逐步将前足外展；
最后一次石膏，在完成经皮切跟腱后，足置于外展60°，背伸20°。
病例展示
3.6手术治疗（胫前肌转移）
胫前肌有较强的旋后力量，可采用肌腱转移，胫前转移可预防复发，纠正正位片的跟距角。
3.7支具
矫形支具需要24小时穿戴2-3月,之后夜间穿戴2-4年。
支具应该维持足外展60°，预防足跟内翻、足内收、畸形复发；踝关节保持背伸15°，预防马蹄畸形的复发。
规范的穿戴矫形鞋，是预防复发的重要手段！！！
04 Ponseti技术治疗的误区
4.1 误区1
前足旋前
前足旋前导致足弓增高，不利于矫正高弓畸形。
马蹄内翻足主要矫形操作是外展，将足旋前是有害的操作！！！
4.2 误区2
不是以距骨头为中心复位
在跟骰关节处对抗时，阻碍了跟骨外展和骰骨半脱位的矫正！！！
4.3 误区3
解剖复位所有骨骼
对于所有骨骼因素进行解剖复位是行不通的，而且不是必要的！！！
4.4 误区4
摇椅足畸形
在其他畸形矫正之前，强行背伸前足会导致摇椅足畸形！！！
05 病例分享
Case 1
患儿，男，双足马蹄内翻足，4岁。出生后行Ponseti系列石膏矫形（5次），经皮跟腱切断术，规范穿戴矫正鞋至今。
Case 2
患儿，男，左马蹄内翻足，6岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，规范穿戴矫正鞋至今。
出生时
6次石膏矫形后
第一次穿戴矫形鞋
06 畸形复发
Case 1
患儿，女，5岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，未规范穿戴矫正鞋及定期复查。
Case 2
患儿，女，12岁，出生后行Ponseti系列石膏矫形，经皮跟腱切断术，未规范穿戴矫正鞋及定期复查。
畸形复发的对策
初始的复发病例，仍然可以通过4-6周的手法矫正和石膏矫正，如果踝关节背伸小于15°，需行跟腱切断，石膏固定3周，拆除石膏后夜间穿戴足外旋位固定在连杆上的矫形鞋；
胫前肌转移至外侧楔形骨；
畸形矫正后佩戴支具是治疗中必不可少的部分；
家庭教育至关重要，让家长理解、学习、参与到治疗中来；
无论采用何种治疗方式，马蹄内翻足都有顽固的复发趋势。
马蹄内翻足有顽固的复发趋势，规范的治疗非常重要！！!
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