课程笔记 | OLIF手术精要-单节段OLIF手术治疗L4/5退变性滑脱合并椎管狭窄症

课程笔记

讲者：【曾建成】  

四川大学华西医院

———单节段OLIF手术

治疗L4/5退变性滑脱合并椎管狭窄症

导读

OLIF25™斜外侧腰椎椎间融合术自临床应用以来，以其独特的优势获得许多骨科医生的青睐。退变性腰椎管狭窄和退变性Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱是OLIF手术的良好适应证，主要原理是通过椎间隙减压、松解和撑开，使得纤维环、后纵韧带和黄韧带紧缩回纳，恢复椎间隙高度，从而实现滑脱椎体的复位、椎管容积扩大、消除动态压迫带来的椎管狭窄症状，同时通过椎间融合重建脊柱稳定性。

 

本次案例患者是一例L4椎体退变性滑脱，L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄症的病例。手术前双下肢间歇性跛行，下腰椎棘突压痛，右侧椎旁肌压、扣痛（ ）。双侧小腿外侧、足背、足底皮肤感觉减退。踇背伸肌力：双侧4级。综合病人情况，评估符合OLIF手术指征，行OLIF手术，术后病人症状缓解，影像片显示滑脱复位，椎管压迫解除。

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1、体位摆放和体表定位

OLIF手术是通过腹膜后的腹腔大血管和腰大肌前缘间的生理间隙进入，采取右侧卧位，腋下及髋部垫软枕，稍屈髋屈膝，双腿间垫软垫，固定胸廓/大腿大转子/膝关节三个位置，不需要折床。调整C臂机位置对准L4/5间隙，透视确定目标间隙。消毒铺巾。通道固定臂安装于患者肩背后侧。

2、手术切口规划

此手术处理L4/L5单节段间隙，体表定位确定责任间隙中点，标记髂嵴位置，从责任间隙中点往腹侧方向距离2-4公分左右的位置，标记一个4cm长度左右平行于髂嵴的斜切口。

3、目标间盘显露

从切口到间盘暴露的整个过程分为三个阶段：

1. 皮肤切开后，切开腹外斜肌筋膜后，对腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉进行钝性分离，此过程中配合双极处理，保持视野清晰。

2. 腹横肌打开后，即可看到腹横筋膜，分开腹横筋膜，向腹侧推开腹膜，向背侧经过腹膜后间隙，触及腰方肌表面，沿腰方肌表面分离腹膜外脂肪，触及腰大肌外侧缘，钝性分开腰大肌筋膜，向前牵开保护输尿管，同时向前方触及椎间盘平面，可感受到隆起的椎间盘。

注意点：钝性分开腰大肌筋膜，用腰大肌筋膜保护输尿管，这是防止输尿管损伤最重要的一个步骤。

 

3. 确定位置后，放入背侧拉钩拉开腰大肌，手指往腹侧牵开腹腔脏器与血管，并先后放入纱布和拉钩保护，用骨膜推开椎间盘表面的筋膜层做局部的1-2公分的钝性剥离，暴露纤维环。

4、OLIF通道安装

目标间隙打开后，置入导丝透视确认责任节段，考虑融合器最佳的植入位置，建议导丝置入位置在中间偏前（2区）。

根据导丝位置，放入逐级扩张套筒，一级套筒可以适当敲入，维持稳定。用扩张套筒上的标记确定叶片的规格。将叶片安装到撑开器上，并和自由臂相连。以轻柔的下压力将牵开器经筋膜和肌肉间隙推入，在叶片撑开的过程中注意处理椎间盘表面附着的筋膜组织。同时，在需要置入临时固定钉一侧，放入凝胶海绵把节段血管推开，保护节段血管，并找到最佳进钉点，置入固定钉。

5、目标间隙减压

使用长柄尖头手术刀切开纤维环、并切除部分纤维环。利用环形刮匙、带齿刮匙、髓核钳、枪钳等交替处理椎间隙，并利用铰刀突破对侧纤维环，这中间注意对侧纤维环突破的程度，以及对上下终板的处理程度。为了给融合器的植入建立良好的路径，刮匙、髓核钳、枪钳等处理在垂直手法下进行。

注意点：椎间处理需要十分谨慎铰刀使用，此病人结合影像判断椎间高度较高，使用铰刀进行了对侧突破，常规建议使用Cobb进行突破。

6、植入融合器

根据经验，选择合适大小的试模开始，并逐级选择尺寸大一号的试模逐级敲入，从而确定融合器尺寸。从松紧手感判断试模的松紧，如太松选择更大尺寸，如过紧可结合透视片判断。

垂直手法植入融合器，位置在2/3区，本次使用的融合器Clydesdale®：高度14mm/长度55 mm/6度。

7、缝合

手术结束后，缝合切口长度5cm。

8、结束语

OLIF手术虽目前临床开展较多，但OLIF技术仍存在诸多争议和有待规范的问题，本次以OLIF典型病例做演示，结合小切口外视镜拍摄设备，将临床手术技术要点，进行重点拍摄和呈现。在OLIF手术中，入路和融合器放置位置相关的并发症最为常见，故在手术过程中需尤其注意，入路时对腰大肌前缘间隙的确认，椎间处理时对间隙和终板的处理，Cage置入时对于植入位置的把控等，从而避免因处理不当引起的医源性并发症。此期以这些重点难点进行呈现，旨在为临床上遇到同样问题的医师提供借鉴参考的思路，引发思考和进步。