周惠芳治疗黄体功能不全性先兆流产经验

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先兆流产，寻因论治。论文介绍南京妇科名医周惠芳教授治疗黄体功能不全性先兆流产的宝贵经验。

【摘要】目的：总结周惠芳教授治疗黄体功能不全性先兆流产的经验，为临床治疗先兆流产提供思路。方法：通过临床跟师学习，整理临床医案，归纳临证辨治思维。结果：周师认为本病主要病机为肾阳偏虚、脾胃虚弱及心肾失济。治疗上强调益肾补脾、宁心安神，同时注重未病先防、心理疏导，以自拟补肾安胎方治疗临床疗效好。结论：周师对黄体功能不全性先兆流产的病因病机、处方用药方面认识独到，特色鲜明，其治法方药值得临床借鉴推广。

黄体功能不全是指排卵后黄体发育和功能不全，分泌孕酮不足使得子宫内膜发育迟缓，临床主要表现为月经失调、不孕和早期流产。黄体功能不全是早期流产的重要原因之一，妊娠期黄体分泌孕酮不足，子宫内膜发育延迟，不能为早期胚胎提供良好的内膜环境，致流产的发生。本病属中医学胎漏、胎动不安的范畴，中医药保胎历史悠久，不良反应小，安全性高，临床接受程度高。南京中医药大学附属医院周惠芳教授师从国医大师夏桂成，从事中医妇科临床、教学、科研近40年，深受夏老理论思想的熏陶，对黄体功能不全所致相关疾病进行了较为深入的研究。笔者有幸师从周惠芳教授，受益匪浅，现将周师治疗黄体功能不全性先兆流产的临床经验介绍如下。

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病因病机

1.1  肾阳偏虚

肾为冲任之本，胞胎主于任而系于肾。若肾虚冲任不固，胎失所系，则胎元不固，而致胎漏、胎动不安，其中又以肾阳虚为最主要的病机因素。一个完整的月经周期包括行经期、经后期、经间期及经前期，各阶段均受阴阳消长规律的支配。行经期表现为重阳必阴，转化开始，排出经血，标志着新周期的开始；经后期阴长阳消，阴愈长阳愈消，推动月经周期的发展；经间期重阴必阳，排出卵子，转化开始，即阳长的新时期；经前期阳长阴消，阳愈长阴愈消；行经期又重阳必阴，形成新的周期，如此循环往复，如环无端。其中经间排卵期是阴阳转化的关键时期，若人体肾阳不足则直接导致经前阳长不足，重阴转阳转化不利，黄体期阳长运动缓慢，无法达到高水平的重阳，因而致黄体功能不全。肾阳虚日久，阴阳失衡，冲任虚损，不能摄精卵成孕，即便受孕，亦多因受胎不实而发生先兆流产。

1.2  脾胃虚弱

脾胃可化生气血，人体上下内外无不依赖其所化生的气血以濡养。脾胃二经又各自与冲任二脉相交，通过冲任二脉直接与胞宫产生联系。脾胃健运，则冲任气血充盛，血盛能养，气足能载，令胎元安固。《医宗金鉴》云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。”《济阴纲目》张叔承曰：“故孕妇以脾胃气血为要，如或饮食不节，七情内伤，脾胃受亏，气血无助而生诸病。”《傅青主女科》亦指出：“夫脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩堕之虞。”

1.3  心肾失济

周师在治疗本病时，秉承了夏桂成的学术思想，强调“心（脑）-肾-子宫生殖轴”对妊娠的影响。朱丹溪《相火论》曰：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下，水能升而火能降，一升一降，无则穷已，故生意存焉。”正常情况下，心火和肾水升降协调，互相交通，保持动态平衡，使心火不亢，肾水不寒。《傅青主女科》中多次提到“胞脉者上系于心”与“胞脉者系于肾”，表明心、肾与胞宫的联系密切。心主血脉与胞宫相连，藏神明主胞宫藏泄，心肾相交、水火既济则胞宫藏泄有度，妊娠后胞宫所藏精卵方可安宁，正常发育生长。现代女性面临着来自于家庭、社会多方面的压力，忧思劳神过度，心阴暗耗，易致心肾失交，加之妊娠后胞胎横亘于心、肾之间，使本易失交之心肾二脏更难沟通，心火独亢于上，叨扰神明，胞宫藏泄失职，而易发流产之虞。

02

临证经验

2.1  益肾补脾，宁心安神

周师认为肾虚偏阳是本病的发病之本，在治疗时注重心脾肾三脏，尤其强调温补肾阳，同时加用益气健脾、宁心安神之法，使“心（脑）-肾-子宫生殖轴”得肾阳之温煦而稳定，从而令心肾交，水火济，阴阳平和，胞胎稳固。临床自拟补肾安胎方，组成如下：山药、续断、菟丝子、槲寄生、党参各15g，紫苏梗、阿胶珠、炒白芍、炒白术、杜仲、黄芩、木香炭各10g，苎麻根20g。其方以寿胎丸为基础，温补肾阳、固冲安胎。方中菟丝子补肾益精，肾旺胎自稳，槲寄生、杜仲、续断补益肝肾、养血填精，阿胶珠滋补肝肾、养血止血，党参、山药、白术健脾益气，白芍滋阴养血，佐苎麻根、木香炭止血安胎，黄芩清热安胎，紫苏梗理气安胎。全方运用大量温肾助阳之品，配伍理气健脾之味，补而不滞，滋而不腻，共奏脾肾双补之功。研究表明，菟丝子可通过促进早期滋养层细胞增殖、降低细胞凋亡等方面起保胎作用。《丹溪心法·金匮当归散论》曰：“黄芩、白术乃安胎圣药”。现代研究也表明黄芩配白术可通过支持妊娠黄体功能、调节母胎界面免疫、抑制平滑肌收缩等起保胎作用。随症加减：精神紧张、心神不宁者，加钩藤、茯神、夜交藤、酸枣仁；阴道出血较多者，加墨旱莲、地榆炭、棕榈炭；恶心呕吐明显者，加姜竹茹、陈皮、姜半夏等。

2.2  中西合璧，优势互补

雌二醇（E₂）和孕酮（P）在先兆流产的发生及妊娠结局中具有重要作用。研究表明，P值在预测妊娠期女性出现先兆流产方面的效果优于E₂，而E₂值在判断妊娠结局方面意义重大且效果优于P。孕早期合体滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）亦为预测先兆流产孕妇妊娠结局的重要指标，若此阶段β-HCG水平上升缓慢甚至下降易导致自然流产。故周师密切关注妊娠早期E₂、P和β-HCG的检测值，并及时根据结果调整治疗方案。

若患者确诊为宫内妊娠而P水平较低或β-HCG升高不理想，周师主张在服用补肾安胎类中药的同时联合地屈孕酮，若明显偏低则再加用黄体酮注射液肌内注射，使P值保持在25ng/mL以上。若E₂值偏低或增长缓慢，周师主张适量加用戊酸雌二醇片（签字同意后服用）。戊酸雌二醇片是一种天然雌激素，在妇科运用广泛，但因传统认为妊娠期运用雌激素类药物风险较大而极少运用于此期。近年来已有部分学者认识到雌激素对妊娠的维持有重要作用，临床研究表明，保胎治疗中联合戊酸雌二醇可明显提高继续妊娠率。因此，对于血E₂水平较低者早期予小剂量戊酸雌二醇是本病关键的治疗之一。

2.3  序贯调周，未病先防

“上工治未病，未病先治，防于未然”。黄体功能不全性先兆流产患者未怀孕前往往即已存在黄体功能不全相关表现，故对孕前调理患者，周师常规嘱其于经周的第3～4天查血性激素，了解其基础性激素水平。若检查结果及临床表现均提示黄体功能不全，则积极运用调周法，遵循月经周期分期序贯调治。经后期阴长阳消，血海不断充盈，当奠定卵泡发育的物质基础，方以二甲地黄汤为基础，滋阴健脾，补益肝肾，以达到高水平的“阴”，药用熟地黄、龟甲、鳖甲、山药、山茱萸、牡丹皮等品；经间排卵期阴阳转化，于方中加入红花、当归、川芎、路路通、鸡血藤等活血养血通络之品，助卵子进一步成熟排出，内膜进一步发育；经前期阳长阴消，重阳较长，方用右归饮加减益肾助阳，达到“阳长至重”状态，药用鹿角片、菟丝子、醋柴胡、山药等。行经期又当重阳必阴，排出经血，又一周期开始。阴阳互根互用，周师临证时强调阳中求阴、阴中求阳，经后期滋阴同时不忘加用小剂量补阳药如杜仲、菟丝子推动阴长，经前期助阳同时亦不忘加用小剂量补阴药如白芍、山茱萸等以辅助阳长，临床收效显著。待激素水平改善后，则嘱患者适时试孕，一旦成功，则自孕后即开始服用益肾安胎方至孕满3个月，胎元稳固后方可停药。

近年来，辅助生殖技术广泛运用于临床不孕症的治疗并取得较大成功，但一直存在“高排卵低妊娠”的问题，其中黄体功能不全，胚胎着床期子宫内膜容受性欠佳是其低妊娠率的重要原因之一。周师对这部分患者亦注重未病先防，移植前予中药序贯调周治疗，提高生殖轴功能，提高卵子质量，改善子宫内膜容受性，协助受精卵成功着床，并嘱患者自移植后即口服补肾安胎之品，配合西药口服进行黄体支持治疗，助其成功受孕，防止流产。

2.4  心理疏导，移情怡志

妊娠对孕妇及其家庭均具有重要意义，一旦出现流产先兆，孕妇往往表现出不同程度的紧张、焦虑等负面情绪，严重影响孕妇的身心健康及预后。研究表明，对先兆流产孕妇实施积极的心理干预，可有效消除孕妇的负面情绪，改善妊娠结局。周师临证时十分重视心理疏导，鼓励患者保持乐观心态。周师常嘱患者孕后要调节情志，紧张焦虑时转移注意力，多关注美好事物，保持轻松愉悦的心情。心理疏导配合药物治疗是临床宁心安神法的具体运用，收效显著。

03

病案举例

赵某，女，29岁，2017年5月10日初诊。主诉：月经量少10个月，孕前调理。生育史、月经史：0-0-2-0，14岁月经初潮，平素月经规律，周期29～30d，经期4～5d，经期量色质基本正常，第一天腹痛轻微，无腰酸乳胀。2016年7月起出现月经量少伴经期缩短，月经量较前减少约1/3，经期缩短至26d。末次月经2017年4月23日，5d净，量少，色质如常，无明显不适。既往史、现病史：2009年因“计划外妊娠”孕30+d行人工流产一次，2015年3月因“误服感冒药”孕5+周行人工流产。2017年4月3日外院查子宫三维B超示子宫内膜未见异常。2017年4月25日某省中医院查血性激素：雄激素（T）26.9ng/dL，E₂ 80pg/mL，黄体生成素（LH）2.4mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）6.64mIU/mL，P 0.3ng/mL，催乳激素（PRL）4.63ng/mL。刻诊：经周第18天，带下量少，曾见透明拉丝带，无阴痒异味，无腹痛，腰酸隐隐，口不干，怕冷，平素易心烦急躁，纳可，寐欠安，入睡较困难，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。处以自拟补肾助孕方（鹿角片、菟丝子、醋柴胡、淮山药、白芍、山茱萸等8味）补肾助阳，加党参10g、炮姜5g益气健脾，夜交藤10g、青龙齿20g安神助眠。10剂，水煎服。

5月28日二诊：末次月经5月24日，服完上药后月经来潮，量较前稍增多。刻诊：经周第5天，量少趋净，无特殊不适，纳可，怕冷、睡眠较前好转，二便调，舌淡红苔薄白微腻，脉细。处方1：龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）、山药、山茱萸、牡丹皮、白芍、丹参、茯苓、杜仲、木香各10g，鸡血藤20g，菟丝子15g，续断15g。7剂，水煎服。处方2：自拟补肾促排汤加减：当归、川芎、山药、山茱萸、赤芍、白芍、丹参、茯苓、白术、三棱、莪术、路路通、夜交藤、酸枣仁各10g，红花6g，淫羊藿15g，党参15g。5剂，续上方煎服。

6月11日三诊：刻下经周第19天，服完上药后大便不成形，日行2次，余无特殊不适，纳可，睡眠较前明显好转，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。处以自拟补肾助孕方（鹿角片、菟丝子、醋柴胡、淮山药、白芍、山茱萸等8味），加党参15g、炮姜5g、夜交藤10g、青龙齿20g。10剂，水煎服。

6月30日四诊：主诉停经38d，阴道少量褐色分泌物2d。刻诊：停经38d，服完上药数日月经未潮，近2日阴道少量褐色分泌物，无腰酸腹痛，余无明显不适。舌淡红，苔薄白，脉细。予查早孕三项：E₂ 217pg/ml，P 17.94ng/mL，β-HCG 12329mIU/mL；妇科B超示早孕，宫内见一0.7cm×0.4cm无回声区，内未见胚芽组织。两项检查均提示妊娠。予补肾安胎方加减：山药、续断、菟丝子、槲寄生、党参各15g，紫苏梗、阿胶珠、炒白芍、炒白术、杜仲、黄芩、木香炭各10g，苎麻根20g，地榆炭10g，墨旱莲10g，炮姜5g。7剂，水煎服。患者E₂、P值均偏低，予地屈孕酮片10mg口服，日3次；黄体酮注射液40mg肌内注射，日1次；戊酸雌二醇片1mg口服，日2次。嘱患者多休息，放松心情。

7月14日五诊：主诉停经52d，阴道少量褐色分泌物间作半月。刻诊：阴道少量褐色分泌物，纸拭可见，时有腰酸，无腹痛，恶心明显，每日呕吐2～3次，纳食欠馨，寐欠安，夜尿2～3次。舌淡红，苔薄白，脉细滑。7月7日外院测早孕三项：E₂ 323pg/mL，P 32.98ng/mL，β-HCG 49327mIU/mL。14日查早孕三项：E₂ 446pg/mL，P 33.36ng/mL，β-HCG 120847mIU/mL；妇科B超示早孕，宫内见一5.5cm×1.7cm妊娠囊，内见胚胎回声及胎心搏动。予补肾安胎方加地榆炭、墨旱莲、钩藤、夜交藤、姜竹茹各10g。7剂，水煎服。地屈孕酮片、黄体酮注射液、戊酸雌二醇片原法继用。

7月21日六诊：主诉停经59d。诉上方服4剂后阴道出血止，无腰酸腹痛，恶心干呕仍作，纳食欠馨，寐欠安，夜尿4次。舌淡红，苔薄白，脉细滑。查早孕三项：E₂ 717pg/mL，P 31.32ng/mL，β-HCG 211605mIU/mL。妇科B超示早孕，孕周约8周，宫内见一3.5cm×3.6cm妊娠囊，内见基本成形胎儿，头臀长1.6cm，胎心搏动良好。停服中药，予滋肾育胎丸每次5g口服，日3次，地屈孕酮片、黄体酮注射液、戊酸雌二醇片原法继用。患者定期复查血性激素及妇科B超均正常，后将黄体酮注射液、戊酸雌二醇逐渐减量至停服，持续保胎治疗至孕90d，期间胎漏、胎动不安未见反复。后随访在妊娠足月顺产一女。

按：患者平素月经规律，然曾有两次人工流产史，人工流产清宫严重损伤胞宫气血，且“心（脑）-肾-子宫”为一整体，共同主宰女性生殖节律活动，胞宫气血受损，会致心（脑）、肾受损，故近期出现月经改变，且初诊时即有肾虚偏阳、心肾失交之表现。前期经中药序贯调周治疗后“心（脑）-肾-子宫生殖轴”功能有所恢复，症状较前好转，然妊娠后肾中精气阴阳均需不断供应滋养胞胎以助其先天，且胞胎横亘于心肾之间，较之常时，更易出现肾阳不足，心肾失交，故致胎漏发生。结合患者病证表现及辅助检查结果，确属黄体功能不全性先兆流产，中药予益肾补脾、宁心安神，疗效显著。

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结语

黄体功能不全性先兆流产是妊娠早期常见病，病机首推肾虚偏阳，脾胃虚弱、心肾失济亦参与其中。根据病机确定补肾安胎治疗大法，常配合健脾益气生血、宁心安神、交通心肾之法，临证时需根据患者具体情况加减用药，不可过用辛燥走窜之品。中西医合璧治疗本病效果显著。此外，心理疏导亦为本病治疗关键，临证时需适时开导，增强患者信心，助其顺利度过不稳定期。