患者邹某，男，68岁 2021-3-23入院
代诉: 言语含糊伴右侧肢体无力3小时
现病史:3小时前家属发现患者言语含糊，后出现右下肢无法站立，右上肢无法抬举，持续性；无头痛、恶心，呕吐，无意识丧失、发作性四肢抽搐、大小便失禁，遂急诊入我院，完善头颅平扫CT示：多发腔梗，脑白质脱髓鞘。经我科住院总会诊后，考虑“急性脑梗死”，为行进一步诊治，收入我科。发病以来，神志清，精神较差，未进饮食，睡眠一般，大便未解，小便正常，体重无明显变化。
既往史:“高血压、冠心病”10余年，未规律监测血压及口服降压药。2月前诊断为“脑梗死”，遗留右下肢力弱，行走缓慢，生活基本自理。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。药物过敏史：无，食物过敏史：无，其他过敏史：无。
个人史: 生居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。婚育史：结婚年龄，育有1儿3女。无饮酒史，无冶游史。吸烟10余年，戒烟20年。
家族史:否认家族性遗传病史。
神经系统查体：NIHSS评分13分（语言2分，凝视2分，面瘫1分，左上肢运动4分，左下肢运动4分），神清，言语含糊，右利手，查体欠合作，粗测智能基本正常。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左侧完全凝视，无眼震，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，伸舌查体不合作。左侧肢体可见自发活动，右侧肢体肌力0级。四肢深、浅感觉查体不合作，四肢腱反射（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗，双侧布氏征及克氏征均阴性，共济运动查体不合作。
辅助检查：头颅,平扫[2021-3-23 11:32:10]：多发腔梗，脑白质脱髓鞘。
患者急来我院后评估无静脉溶栓禁忌症且在静脉溶栓时间窗内，立即予以阿替普酶按0.9mg/kg,1min内静推60*0.9*10％,剩余总量的90%持续静滴1h，溶栓后观察患者临床症状无明显好转。发病3小时内且NIHSS评分13分，考虑大血管病变，虽予以桥接治疗。
2021-3-23日急诊行经股动脉插管全脑动脉造影术备血管内治疗，结果：1.左侧大脑中动脉M1段闭塞 2.左侧大脑中动脉支架成形术。
手术过程:
请示二线术后即刻给予泵入替罗非班维持24小时，后4小时重叠双抗治疗（阿司匹林0.1g+氯吡格雷75mg）。
术后神经系统查体：NIHSS评分13分（意识1分，语言2分，凝视1分，面瘫1分，左上肢运动4分，左下肢运动4分），混合性失语，右利手，查体欠合作，粗测智能基本正常。额纹对称，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左侧不全凝视，无眼震，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，伸舌查体不合作。左侧肢体可见自发活动，右侧肢体肌力1级。四肢深、浅感觉查体不合作，四肢腱反射（++），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗，双侧布氏征及克氏征均阴性，共济运动查体不合作。
术后复查CT(2021-3-23 16:20:22): 多发腔梗，脑白质脱髓鞘，左侧大脑中动脉支架术后
术后复查CT(2021-3-24 12:59:22): 1.左侧颞叶片状低密度影，请结合MR检查。2.多发腔梗，脑白质脱髓鞘。3.左侧大脑中动脉支架术后。
术后复查头颅MRI平扫+DWI（2021-3-24 13:03:02）：1.多发腔梗，部分软化灶形成；脑白质脱髓鞘，脑萎缩。2.左侧基底节区、侧脑室体旁、半卵圆中心及左侧额颞顶叶皮层下多发新鲜梗塞灶。
头颅CTA（2021-3-25 19:04:13）：1.双侧颈内动脉虹吸段动脉硬化；左侧大脑中动脉M1段支架影，支架内远端未见造影剂填充、以远动脉分支未见显影（如红色箭头所示）；右侧大脑中动脉M1段管壁非钙化斑块影，管腔轻度狭窄。2.双侧胚胎型大脑后动脉。
目前给予双联抗血小板聚集、强化他汀、脱髓降颅压、抑酸保护胃粘膜、改善循环、营养支持等治疗。
右侧肢体肌力较前变化不明显，结合头颅CTA，考虑左侧大脑中动脉M1段支架成形术后再栓塞，估计预后不良。
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