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案例分析:船员在缺氧的货舱死亡

马耳他运输局MSIU于2018年7月16日发布了一份调查报告,分析了马耳他旗杂货船“KATI”轮在维斯马港期间一名船员在货舱内死亡,死亡原因与货舱内氧气不足有关。

事故经过

7月16日,马耳他旗干货船“KATI”轮抵达德国威斯马,卸下装载在甲板和两个货舱内的一批燃油原木。

在海关的例行检查中,船长要求在舷梯旁看守的一级水手打开舱门进行检查时没有回应。船上进行了初步搜索但并没有结果。

大约在13:35,水手长去查看货舱入口,发现一个人躺在甲板上,大约在通道底部8米处。

水手长将他所见用甚高频通知船长,船长和大副一道立即前往船艏楼。

在货舱内底板上发现的正是失踪的一级水手,后来该水手被宣布死亡。

安全调查发现,事故发生时,货舱内空气中的氧气含量约为2.1%。

可能的原因

事故的直接原因是暴露在缺氧的空中,死亡原因被确定为窒息。

散装和密封货舱中运输的木制品能够消耗货舱内空气中的氧气,诸多理论解释了导致氧气消耗的可能机制,包括微生物活性和与木材组成元素的氧气反应。

结论

- 在1号货舱下降期间和到达罐顶之前,由于呼吸缺氧空气的相关症状,船员很可能从通道的梯子上摔下来。一级水手被发现他的头部受伤了,尽管MSIU无法证实受伤的原因,但有人认为,可能是由于上述症状,他在下舱过程中到达内内底板之前从1号货舱通道内的梯子上摔了下来;

- 不排除一级水手对货物特殊特性的了解程度可能不如船上的高级船员透彻;

- 船员可以进入货舱,但没有张贴任何标志,以提醒/标记由于积载货物的性质而使舱存储器在的危险;

- 进入货舱有两个可能的因素:

 * 认为货舱内不危险或不能危及生命

 * 发现船上出现危险不得不采取应对措施,即尽管意识到有危险,但船员想进入货舱的好处以克服他们认为不利的情况;

- 所有的船员都没有看到一级水手进入货舱,也不知道他的意图,也没有在他进入前与他讨论相关的危险。

采取的措施

紧接着事故发生后,在1号货舱的检修门上贴上了警告船上潜在危险情况的告示。此外:

- 公司安全经理和全体船员召开了安全会议,讨论了内部调查的初步结果;

- 向船员们简要介绍了“工作安全”和“封闭空间入内”的安全管理程序,并对这些程序进行了评估;

- 公司讨论了“工作安全”和“封闭空间入内”的安全管理程序,以确定是否需要修改(不影响任何更改);

- 技术负责人/安全经理将在其船上例行视察期间对公司程序实施情况进行评估;

- 为验证整改措施并防止再次发生的措施的实施情况,进行了额外的安全管理检查;

- 向所有公司船舶发送公司信息函,强调“工作安全”和“封闭空间入口”和安全管理程序;

- 此外还对所有船舶进行了进入封闭空间的额外演习;

- 公司的安全和质量经理、主管、船长和安全/安保人员在船上的所有例行登轮期间,应对相关船员进行“进入封闭空间”程序的熟悉/培训。

更多详情请前往以下链接:

https://safety4sea.com/wp-content/uploads/2019/07/Transport-Malta-Safety-investigation-into-a-crew-member-fatality-inside-the-cargo-hold-on-board-the-Maltese-registered-general-cargo-KATI-in-the-port-of-Wismar-on-16-July-2018-2019_07.pdf

(请将链接复制到浏览器中查看)

(来源:Safety4sea;原文题目:Crew member dies in oxygen deficient cargo hold;原文发布日期:2019/07/15)

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