髂腰肌损伤引发腰腿痛治疗思路

髂腰肌损伤引发腰腿痛针刀治疗思路

候攀-2023.06.10

付某，男，56岁，线路工人，长期从事攀爬工作30+余年；1+月前患者诉不慎腰扭伤后出现腰骶部、左侧臀部、小腿前外侧及足背胀痛及麻木感，以腰骶部及左侧臀部广泛性疼痛明显，不能平卧、俯卧及坐位，强迫侧卧位于床上40+天，接诊时只能短距离行走（约50米），久行引发腰骶部及左侧臀部疼痛加重，强迫休息；高低肩（左低右高）、脊柱侧弯（腰椎向左凸、胸椎向右凸）、长短腿（左长右短）明显；平卧、俯卧及坐位时腰骶部及左侧臀部疼痛加重，强迫侧卧位，夜间无法入睡。完善相关辅助检查：腰椎磁共振：腰5骶1椎间盘轻度膨出，腰背部筋膜炎；双髋磁共振：未见明显异常；左侧关节肌骨彩超：左侧梨状肌稍增厚；血象检查：白细胞 10.37*10^9/L；中性粒细胞 9.07*10^9/L;嗜酸性粒细胞 0.01*10^9/L;

一、髂腰肌的认识

1、腰大肌

①解剖位置及作用：腰大肌是位于腰椎两侧的长肌，起点在胸椎第12节、腰椎1-5节及相应的椎间盘，肌纤维以羽状形式向外下方排列走行，形成上下较细、中段较粗的类似纺锤状的条形肌肉，止点连接到股骨内侧小转子。腰大肌从上到下依次经过腰椎、腰骶、骶髂和髋关节，是非常重要的屈髋肌，在站立或坐位时对维持上身的直立起到了重要的作用，其收缩可以增加椎间盘的负荷；可使髋关节前屈和旋外，下肢固定时，使躯干和骨盆前屈。

2、髂肌

①解剖位置及作用：髂肌位于髂窝内，为扇形的扁肌，起自髂窝，向下逐渐集中，与腰大肌联合成一个肌腱，止于股骨小转子。在行走、跑步、跳跃、踢等运动时屈曲髋关节，并协助腰大肌共同使大腿外旋、外展。

二、髂腰肌损伤表现：

髂腰肌损伤引发的疼痛背侧多见于腰椎垂直的一侧，可延伸至骶髂关节处甚至扩散到骶骨和臀部内侧近端；前侧可引发同侧腹股沟区和大腿前内侧上部疼痛；尤其在直立时疼痛会加重，严重时坐位起立动作最为困难，不能仰卧起坐，强迫体位是侧卧位或髋膝屈曲平卧位。检查时可见腰肌痉挛，重者硬如板状，翻身困难。一侧或双侧腰肌有明显压痛，压痛点依损伤部位而定；骼腰韧带损伤时，压痛点常在骼后上棘内上缘；腰骶韧带扭伤时，压痛点常位于腰骶交界处，损伤严重者，疼痛可沿肌肉向下肢放射，多在大腿后外侧或前外侧，很少放射至小腿或足部。单侧髂腰肌损伤可引起脊柱侧凸及骨盆前倾、侧倾。

三、针刀操作

针刀选点

1、腰大肌针刀选点：（1）、L1-L2棘突正下方旁开2-3cm及L3-L5棘突下旁开3-4cm（各1点共5点）；（2）、股骨小转子内上方（臀横纹中点约2-3点）；

2、髂肌针刀选点：髂肌由于其解剖的特殊性，我们在针刀选点的时候只能从前方腹股沟区域着手；首先在腹股沟区域触摸到股动脉，再向外上方摸到髂前上棘，沿着髂骨面选取2-3点。

进针：

患者予以俯卧位漏出腰臀部皮肤，严格消毒后；医者戴帽子、口罩、无菌手套，铺以治疗巾，严格遵循无菌操作理念；选取针刀1.00*70mm（视胖瘦选取合适）尺寸顺着肌纤维方向在标记好的进针点处垂直于皮肤刺入，刀口线与肌肉、肌腱、神经和血管走向平行，针刀刺入皮肤、皮下组织后到达要切割的组织表面，根据组织对针刀的阻力不同及针刀刺入的深度判断确认切割的组织，然后于切割组织进行纵横疏通剥离直至将要切割的组织切开为止，达到了松解的目的后，出针、压迫针眼止血，用创可贴或敷料覆盖包扎。由于腰大肌腰部区域位置较深，其下方覆盖着脏器，周围有着极其丰富的血管神经，操作较为困难；操作者可首先用针刀探刺至腰椎横突，再缓慢调整方向至横突间向下刺约1-2cm行纵横切割，切忌不可突破阻力，若有落空及时回针。小转子操作时，找到臀横纹中点进针，先刺到股骨骨面，缓慢向内侧移动，有落空感时就到了小转子的内侧面，此时再向内上方斜刺，缓慢小幅度进行疏通剥离，避免刺伤内侧的坐骨神经。